«Детский медицинский центр» Управления делами Президента РФ лишился 2,7 млн рублей по постановлению апелляционного суда

Каких-либо положений о том, что гражданин наделен правом выбора одновременно двух или более медицинских организаций для получения медицинской помощи законодательство  не содержит

В октябре 2020 года решением Арбитражного суда города Москвы были удовлетворены требования Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации о взыскании с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» 2 444 442 руб. долга за оказанную в период с января 2019 г. по декабрь 2019 г. медицинскую помощь. Также взыскана пени в размере 236 405 руб. и 36 404 руб. расходов по уплате государственной пошлины.

Долг образовался из-за отказа страховой компании проводить оплату по результатам медико-экономического контроля ввиду выявленных нарушений.

Не согласившись с вынесенным решение АО «МАКС-М» и Московский городской фонд ОМС подали апелляционные жалобы, в которых просили отменить решение суда, отказать медицинской организации в удовлетворении исковых требований в полном объеме.

Суд апелляционной инстанции установил следующее.

1. 1.Истец, требуя оплаты оказанных им медицинских услуг, обязан представить суду и сторонам, участвующим в деле, доказательства их оказания. Однако в материалах дела отсутствуют документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи, а акты медико-экономического контроля не являются такими документами. Актов было достаточно в случае отсутствия в  них выявленных нарушений.
2. Все застрахованные лица, которым оказывалась медицинская помощь и в оплате которой было первоначально отказано, прикреплены к иным медицинским организациям.
3. Список лиц, которым медицинскими организациями, подведомственными Управлению делами Президента РФ, оказывается первичная медико-санитарная помощь, носит исчерпывающий характер, поэтому оказание первичной медико-санитарной помощи ФГБУ «Детский медицинский центр» за счет средств обязательного медицинского страхования застрахованным лицам осуществляется только с учетом положений ст. 21 Федерального закона № 323-ФЗ, а также в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России № 406н.
4. Учитывая, что ФГБУ «Детский медицинский центр» не имеет прикрепленных в установленном порядке лиц, оплата за счет средств ОМС медицинской помощи, оказанной лицам, прикрепленным к другим медицинским организациям, возможна только при наличии направлений из этих организаций. В противном случае медицинская организация в соответствии с п. 10 приказа Минздравсоцразвития России № 406н должна была направить в медицинскую организацию, в которой гражданин находится на медицинском обслуживании на момент подачи заявления и в страховую медицинскую организацию, выбранную гражданином, уведомление о принятии гражданина на медицинское обслуживание.
5. Возможность выбора медицинской организации и врача, предусмотренная нормами законодательства, не является безусловной свободой граждан на выбор медицинского учреждения, а выступает одной из мер обеспечения доступности и качества медицинской помощи и является правом гражданина. Каких-либо положений о том, что гражданин наделен правом выбора одновременно двух или более медицинских организаций для получения медицинской помощи законодательство не содержит.
6. Нормы, регламентирующие обязательность наличия направления на оказание медицинской помощи в другой медицинской организации, направлены на обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и на организацию финансирования оказанной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
7. Установленная законодателем обязательность выдачи/предъявления направлений из медицинской организации по месту прикрепления гражданина для медицинского обслуживания по обязательному медицинскому страхованию является одной из организационных мер объективно необходимых для обеспечения реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Данные доводы ответчика и третьего лица судом первой инстанции не были приняты во внимание и отражены в решении.

Поскольку медицинской организацией не доказано правовых и фактических оснований наличия права на оплату оказанной медицинской помощи на основании договора, решение суда первой инстанции было отменено в связи с неверным применение норм материального права с принятием по делу нового судебного акта об отказе в удовлетворении исковых требований.

С Федерального государственного бюджетного учреждения «Детский медицинский центр» Управления делами Президента Российской Федерации в пользу акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» взысканы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб.