Право-мед.ру
ГБУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика» доказала в суде необоснованность заключения реэкспертизы качества медицинской помощи
ГБУЗ «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика» в сентябре 2020 года получило оплату от ООО «АльфаСтрахование-ОМС» за оказание медицинской помощи в инфекционном отделении застрахованному лицу.
В связи с летальным исходом застрахованного лица была проведена целевая экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушения прав пациента.
Для проведения целевой ЭКМП страховой медицинской организацией были привлечены эксперты качества медицинской помощи.
В акте ЭКМП было указано, что имело место: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.
Выявленные нарушения повлекли применение к медицинской организации финансовых санкции в части уменьшения оплаты стоимости оказанной медицинской помощи в размере 36 662 руб.
Медицинская организация обжаловала в ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса акт ЭКМП ввиду несогласия с экспертным заключением.
ТФОМС провел реэкспертизу с привлечением экспертов.
Экспертное заключение экспертов ТФОМС совпало с экспертным заключением специалистов страховой медицинской организации:
- установлены дефекты оформления первичной медицинской документации, нет последовательности в оформлении истории болезни: после первичного осмотра вклеены документы не имеющие отношения к состоянию пациента, продолжение дневниковых записей после выписок и документов из другого стационара;
- установлены дефекты лечебно-диагностических мероприятий;
- неблагоприятный исход заболевания связан с поздним обращением за медицинской помощью и наличием сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Выводы ТФОМС: за ненадлежащее исполнение обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС применить к медицинской организации предусмотренные финансовые санкции.
Больница обратилась в суд об оспаривании решения ТФОМС о применении финансовых санкций, так как считала, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана своевременно, в полном объеме, в соответствии с принятыми рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, с учетом всех факторов, влияющих, на выбор препаратов, и не может рассматриваться как нарушение оказания медицинской помощи, не привела к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, не создала риск прогрессирования имеющегося заболевания, не создала риск возникновения нового заболевания.
Соответственно, нарушения оказания медицинской помощи, указанные в решении ТФОМС, являются необоснованными.
По ходатайству больницы была назначена судебно-медицинская экспертиза.
В выводах судебная экспертная комиссия указала следующее: при оказании медицинской помощи пациенту экспертной комиссией выявлено нарушение требований Приказа Минздрава России от 29.12.2012 №1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" (с учётом установленного диагноза «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, средней степени тяжести, ДНО») в виде не проведения (не назначения) ему услуги А19.09.001 («Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы»).
Иных нарушений в действиях (бездействии) врачей ГБУЗ «НГКБ М29 им АЛ. Луцика» при оказании медицинской помощи пациенту экспертной комиссией не выявлено.
Выявленное нарушение по своей сущности не оказало влияния на течение основного заболевания, не рассматривается как причинившее вред здоровью пациента, причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской помощи и ухудшением состояния здоровья пациента не имеется.
6 июня Арбитражный суд признал незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи.
С ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса в пользу в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Новокузнецкая городская клиническая больница № 29 имени А.А. Луцика» взыскано 3000 рублей судебных расходов в виде уплаченной государственной пошлины и 92300 рублей расходов по оплате судебной экспертизы.
ТФОМС подал апелляционную жалобу, в которой в которой просил решение отменить, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении требований. Апелляционная жалоба мотивирована неполным выяснением обстоятельств дела, несоответствием выводов, изложенных в решении фактическим обстоятельствам дела, недоказанностью имеющих значение для дела обстоятельств.
Апелляционный суд с доводами ТФОМС не согласился и 12 сентября оставил решение суда первой инстанции без изменения.
