Отсутствует направление лечащего врача на получение специализированной медико-санитарной помощи из медицинской организации по месту страхования гражданина

ООО «Инновационная медицина» отказано во взыскании с ТФОМС Республики Алтай задолженности в размере 2 766 394 руб. за оказанные медицинские услуги

ООО «Инновационная медицина» в октябре и ноябре 2020 года оказала плановую медицинскую помощь в условиях стационара гражданам, застрахованным вне территории Республики Алтай и предъявило к оплате реестр пролеченных пациентов, счет-фактуры ТФОМС Республики Алтай.

ТФОМС Республики Алтай по результатам медико-экономического контроля в оплате отказал, ссылаясь на то, что в реестрах отсутствует направление лечащего врача на получение специализированной медико-санитарной помощи из медицинской организации по месту страхования  гражданина.

ООО «Инновационная медицина» обратилось в суд о взыскании с ТФОМС Республики Алтай задолженности в 2 766 394 руб. по медицинским услугам, оказанным за период с 01.10.2020 по 30.11.2020 года, поскольку у пациентов есть право выбирать лечебное учреждение, а у медицинской организации обязанность оказать медицинскую помощь без наличия направления лечащего врача по территориальному признаку.

Суд в удовлетворении требований отказал, руководствуясь следующим.

1. Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний. Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами, как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.
Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.

2. Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях.

Учитывая указанное выше нормативное регулирование, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна.

В удовлетворении исковых требований ООО "Инновационная Медицина" к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Алтай о взыскании задолженности в размере 2 766 394 руб. за оказанные медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию отказано.

Решение не вступило в законную силу.