Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке

ООО МЦ «Лотос» отказано во взыскании долга за 2020 год в размере 6,1 млн рублей

ООО МК «Астра-металл» исключило из оплаты реестры счетов, представленные в декабре 2020 года ООО МЦ «Лотос» на сумму 6 136 966 руб. ввиду превышения распределенных объемов медицинской помощи.

В мае 2021 претензия об оплате долга была отклонена страховой компанией. Медицинский центр обратился в суд с иском о взыскании задолженности в размере 6 136 966 руб.

В ходе судебного разбирательства ответчиком стало АО страховая медицинская компания «Астрамед – МС» , как процессуальный правопреемник, которое просило в иске отказать поскольку счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Суд установил следующее.

1. В исковом заявлении истец указывает на неправомерное исключение ответчиком из оплаты спорной задолженности, вместе с тем доказательств направления счетов и реестров счетов на спорную сумму в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные договора (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным), как и доказательств отказа в принятии данных документов, истцом не представлено. Непредставление истцом данных сведений совместно со счетами и реестрами счетов привело к невозможности проведения ответчиком медико-экономического контроля.
2. Письма истца об увеличении объемов оказанных услуг, выделении дополнительных объемов, адресованные ТФОМС Челябинской области, являются письмами, направляемыми на рассмотрение Комиссии, и не являются счетами и реестрами счетов по смыслу договора и законодательства Российской Федерации в сфере ОМС. При этом доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в материалы дела не представлено.
3. При совокупности изложенного, ни действующее законодательство в сфере ОМС, ни договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ответчиком и территориальным фондом по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации.
4. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке.
5. Обстоятельства спора свидетельствуют о том, что медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, тогда как страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

В удовлетворении заявленных требований было отказано.

Решение не вступило в законную силу.

Смотреть Механизм для взыскания сверхобъемов медицинской помощи в 2022 году, предложенный Алексеем Пановым.