Страховая компания и ТФОМС правомерно квалифицировали нарушения

В представленных протоколах исследований, а также в счетах указывались даты проведения диагностических исследований, когда исследования фактически не проводились

ООО «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» по результатам медико-экономической экспертизы было отказано акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» филиал Ивановский в оплате рентгенологических исследований на 158 848 руб и 27 847 руб. из-за некорректного (неполного) отражения в реестре счета сведений медицинской документации: дата проведения рентгенологического исследования, указанная в представленных на проверку протоколах, не соответствовала фактическим срокам проведения исследования.

Не согласившись с данными экспертизы, ООО «УЗОДЦ» направило в адрес Территориального фонда ОМС Ивановской области претензии, в которых просило признать акты медико-экономической экспертизы не соответствующим законодательной базе Российской Федерации в части выявленных нарушений.

Проведя повторные медико-экономические экспертизы по спорным случаям, ТФОМС признал претензии медицинской организации необоснованными.

ООО «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» обратилось в суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ивановской области о признании незаконными вынесенных решений.

Суд установил следующее.

1. В ряде случаев застрахованное лицо обращалось в ООО «УЗОДЦ» с целью выполнения одновременно двух медицинских исследований (двух органов или частей тела), имея соответствующие направления от врача. В этом случае такому гражданину аппаратное исследование проводится непосредственно в день обращения в отношении всех органов (частей тела), подлежащих исследованию и выдавались два заключения специалиста. По мнению страховой компании выполнение таких исследований следует рассматривать в качестве оказания медицинской помощи в объеме одной единицы. ООО «УЗОДЦ» считало, что пациенту было оказано две услуги, следовательно и оплата должна производиться за две услуги.
2. Из буквального толкования Тарифного соглашения на 2022 год следует, что в качестве единицы объема медицинской помощи следует считать проведение диагностического исследования различными методами (КТ, МРТ и т.д.), а не исследования различных участков тела конкретным методом. Условия тарифного соглашения в установленном порядке незаконными признаны не были, следовательно они подлежали применению при расчетах за оказанные услуги.
3. В соответствии с пунктом 16 приказа Минздрава РФ от 09.06.2020 № 560н «Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований» по результатам рентгенологического исследования составляется протокол.

Пунктом 17 приказа № 560н установлены требования, предъявляемые к содержанию протокола, в число которых включается необходимость указания даты и время проведения рентгенологического исследования. В представленных протоколах исследований, а также в счетах, выставляемых на оплату, указывались даты проведения диагностических исследований, когда исследования фактически не проводились.

Данное обстоятельство правомерно квалифицировано страховой компанией и ТФОМС как нарушение/ дефект 2.16.3 -некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации, что является основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения) оплаты медицинской помощи.

В удовлетворении заявления ООО «Учреждение здравоохранения Областной диагностический центр» к ТФОМС Ивановской области о признании незаконными решений отказано.

Решение не вступило в законную силу.