Экспертами выявлены отступления от требований к диагностике и лечебному процессу

Хабаровский краевой фонд ОМС подтвердил нарушения, выявленные страховой компанией в Перинатальном центре им. профессора Г.С. Постола Министерства здравоохранения Хабаровского края

АО «СК «СОГАЗ-МЕД» (Хабаровский филиал) в апреле2022 года  провело мультидисциплинарную внеплановую экспертизу качества медицинской помощи (оказанной в 2021 году), по результатам которой были выявлены нарушения: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшие к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшие риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшие риск возникновения нового заболевания что повлекло уменьшение оплаты оказанной медицинской помощи на 18 816 рублей и штрафным санкциям в размере 2 895 рублей.

КГБУЗ «Перинатальный центр», не согласившись с выводами специалиста-эксперта, направило в Хабаровский краевой фонд ОМС претензию по заключению ЭКМП, в которой указало на неправомерное применение к учреждению штрафных санкций и просило ХК ФОМС провести повторную медико-экономическую экспертизу страхового случая.

К претензии медицинская организация приложила копию заключения ЭКМП, акт внутреннего контроля качества, первичную медицинскую документацию застрахованного лица.

Актом реэкспертизы претензия КГБУЗ «Перинатальный центр» признана необоснованной. Экспертное заключение страховой организации и ХК ФОМС совпало.

Применение к КГБУЗ «Перинатальный центр» финансовых санкций признано обоснованным.

Перинатальный центр обратился в суд с заявлением о признании решения ХК ФОМС незаконным.

В обосновании доводов указал следующее:

- в оспариваемом случае медицинская помощь женщине была оказана своевременно, в соответствии с имеющимися медицинскими показаниями, лечебные мероприятия также были проведены согласно имеющимся показаниям, медицинская помощь оказана в соответствии с порядком и клиническими рекомендациями;

 - ни в экспертном заключении, ни в акте реэкспертизы не подтверждено нарушение КГБУЗ «Перинатальный центр», утвержденных на законодательном уровне порядка и/или клинических рекомендаций при оказании застрахованному лицу медицинской помощи, при этом ни одним нормативным документом не предусмотрено применение финансовых санкций к медицинскому учреждению на основании личного мнения эксперта, не подтвержденного утверждёнными законодателем документами;

- факты, указанные ХК ФОМС как дефекты, не обоснованы ссылками на действующие нормативно-правовые акты и клинические рекомендации;

- экспертом, проводившим реэкспертизу по профилю акушерства и гинекологии сделан ряд замечаний, не соответствующих ни требованиям нормативных документов и клиническим рекомендациям, ни записям в медицинской документации, данные замечания являются исключительно личным мнением эксперта, что не может быть положено в основу применения финансовых санкций, следовательно, заключение нельзя трактовать как нарушение, к тому же у данного эксперта отсутствует опыт работы по профилю акушерства и гинекологии в стационарных условиях;

 - решение ХК ФОМС на основании выводов эксперта не отвечает целям контроля, определенным в пункте 6 Приказа 231н, выводы лишены правового обоснования, в связи с чем, не могут быть признаны законными.

- вынесение ХК ФОМС решения (во взаимосвязи с актом реэкспертизы) о признании жалобы КГБУЗ «Перинатальный центр» необоснованной является итоговым решением по выявленному страховой компанией нарушению, нарушает права медицинской организации, влечет для неё неблагоприятные последствия в виде штрафных санкций и уменьшения финансирования на сумму необоснованно вмененных нарушений (не подтвержденных правовыми нормами) при оказании медицинской помощи.

Суд установил следующие обстоятельства.

При проведении реэкспертизы качества медицинской помощи экспертное заключение специалистов ХК ФОМС совпало с заключением страховой компании, в частности выявлены нарушения при оказании медицинской помощи матери на этапе родовспоможения: не проведено исследование посева отделяемого из половых органов на микрофлору учитывая высокий риск возникновения гнойно - септических осложнений.

Не проводилась оценка развития гнойно-септических осложнений (ГСД, кандидозный вагинит, преждевременное излитие околоплодных вод, длительный безводный период).

При оформлении медицинской документации допускаются дописки, плохо читаемые записи, сделанные от руки в дневниках наблюдений сформированных печатным способом.

Отсутствует описание последа в протоколе операции, результат гистологического исследования последа не вклеен в историю родов.

Несвоевременно проведено исследование посева на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, антибактериальная терапия проводилась без учета чувствительности микрофлоры, что явилось причиной развития ГСД, кандидозного вагинита.

Непроведение исследования посева отделяемого из половых органов на микрофлору, проведение антибактериальной терапии без учета чувствительности патогенной микрофлоры привели к развитию осложнений, ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, проведению повторного оперативного лечения.

При оказании медицинской помощи новорожденному: неонатологом роддома не проведена оценка по оценки Шкале тяжести респираторных нарушений у новорожденных (Доунс).

Нарушена логика в конструкции заключительного диагноза - неверная конструкция заключительного клинического диагноза.

Страховой медицинской организацией и ХК ФОМС полностью соблюдены все процедурные требования к проведению ЭКМП и реэкспертизы качества медицинской помощи, в том числе - соблюдены требования к кандидатурам экспертов, срокам проведения экспертизы и порядку оформления результатов.

Экспертами страховой компании и экспертами ХК ФОМС выявлены отступления от установленных требований к диагностике и лечебному процессу, которые обоснованно квалифицированы как нарушение, являющееся основанием для применения финансовых мер в виде частичной неоплаты страхового случая и уплаты штрафа.

Таким образом, доводы КГБУЗ «Перинатальный центр» не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, а решение ХК ФОМС является законным, права заявителя не нарушает, что является основанием для отказа в удовлетворении заявленного требования.

Решение не вступило в законную силу.