Право-мед.ру
Отказ страховой компании в оплате медицинских услуг ввиду превышения объемов оказанной медицинской помощи по ОМС признан законным
Общество с ограниченной ответственностью «Медикал Сервис Компани» обратилось в Арбитражный суд Самарской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании долга по договорам на оказание и оплату услуг медицинской помощи по ОМС на общую сумму 2 266 810 руб. Требования были связаны с отказом страховой компании произвести оплату медицинской помощи сверх объёмов, распределённых для медицинской организации на 2017 год.
В качестве третьего лица привлечен ТФОМС Самарской области, поддержавший позицию страховой компании.
Решением суда первой инстанции, оставленным без изменения постановлением арбитражного апелляционного суда и арбитражного суда округа исковые требования удовлетворены исходя из того, что медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере ОМС, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, либо оказать такую помощь в меньшем объеме, чем предусмотрено медико-социальными стандартами. Суд также указал, что объемы предоставления медицинской помощи, изначально распределенные медицинской организации, в последующем при необходимости подлежат корректировке, а недостаток денежных средств для оплаты медицинской помощи по ОМС, образовавшийся у страховой компании, может быть восполнен из средств нормированного страхового запаса на основании решения территориального фонда, вынесенного по обращению страховой медицинской организации.
Судебная коллегия по экономическим спорам Верховного Суда РФ признала судебные акты вынесенными с нарушением норм материального и процессуального права в связи со следующим.
Отношения между ООО «Медикал Сервис Компани» и АО «МАКС-М» носят договорный характер. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора и не может быть изменен медицинской организацией в одностороннем порядке.
Закон об ОМС и принятые во исполнение его требований Правила ОМС, не наделяют страховые медицинские организации полномочиями по корректировке (пересмотру) объемов предоставления медицинской помощи, а также не обязывают их осуществлять оплату счетов за оказанную за пределами таких объемов медицинскую помощь.
Принятие решений по распределению и корректировке объемов предоставления медицинской помощи для медицинской организации относится к полномочиям комиссии по разработке территориальной программы ОМС. ООО «Медикал Сервис Компани» было вправе своевременно обжаловать отказы комиссии в выделении дополнительных объемов медицинской помощи, но указанным правом не воспользовалось, условия действующих договоров, применительно к спорному превышению объема медицинской помощи, в установленном порядке не пересматривались и не изменялись.
Отказ страховой компании в оплате медицинской помощи произведен по результатам медико-экономического контроля и ввиду превышения объёмов, распределенных комиссией для медицинской организации на 2017 год. Указанное основание являлось предметом проверки Верховного Суда Российской Федерации в порядке нормоконтроля, такое нормативное правовое положение признано соответствующим нормативным правовым актам, имеющим большую юридическую силу, в том числе закрепленным в Законе об ОМС принципам обязательного медицинского страхования.
Судебная коллегия Верховного Суда РФ отменила обжалуемые судебные акты с вынесением нового решения об отказе в удовлетворении иска ООО «Медикал Сервис Компани».
