Право-мед.ру
Видеоконференция Право-мед.ру № 329 (16) от 19 мая 2026 года, на которой обсуждался Постановление Арбитражного суда Волго-Вятского округа от 08.12.2025 N Ф01-4301/2025 по делу N А28-8529/2024
Итак, 16-я в текущем году, 329-я с начала работы формата.
Тема злободневная, имеющая отношение к оспариванию выводов контролирующих органов о нецелевом использовании средств ОМС медицинскими организациями.
А такими контролирующими органами являются территориальные фонды ОМС.
Информационный повод — постановление суда кассационной инстанции.
Участники спора — из Кировской области и Кировский областной перинатальный центр.
Требования в рамках проведённой проверки территориального фонда — взыскать 69 726 рублей и штраф ввиду нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования.
Речь шла о лекарствах, не входящих в перечень ЖНВЛП.
Спорные лекарственные препараты представлены перед вашими глазами, в том числе гепариновая мазь. В чём изюминка?
Препарат не входит в перечень ЖНВЛП, но применялся при лечении в рамках оказания стационарной медицинской помощи.
Причём важно: подтверждена возможность применения лекарственных препаратов клиническими рекомендациями. И всё это указано в листах назначения.
Суды первой и апелляционной инстанций отказали ФОМСу в удовлетворении иска. Обоснование: клинические показания есть в истории болезни.
Поэтому наличие решения врачебной комиссии не обязательно, поскольку не было индивидуальной непереносимости или жизненных показаний.
Но кассационный суд округа не согласился с позициями апелляционного суда и суда первой инстанции.
Поскольку препараты не входят в ЖНВЛП, должно быть решение врачебной комиссии с протоколом и фиксацией выписок из протокола в медицинской документации и журнале врачебной комиссии.
Нет протокола — нет соблюдения порядка назначения — нецелевое использование средств ОМС.
Перед вашими глазами правовая регламентация выводов суда. Самое главное: отсутствуют документы, предусмотренные приказом № 502н о порядке назначения лекарственных препаратов.
Значит, отсутствует правовое обоснование для оплаты лекарственных препаратов за счёт средств ОМС.
Было ещё кассационное обжалование Перинатальным центром в Верховный Суд Российской Федерации.
Но определением от 6 апреля оснований для передачи кассационной жалобы для рассмотрения в Судебную коллегию Верховного Суда по economic спорам не усмотрено.
Тот вопрос, который я вынес на обсуждение коллег, озвучивать не буду — всё понятно, исходя из содержания вопроса.
А теперь вернёмся к нашей доброй традиции. Поскольку от Ивана Печерея информационный повод, то Ивану первое слово — высказаться по теме и поставленному вопросу.
Итак, Иван, слушаем.
И. Печерей: Ещё раз добрый день, уважаемые коллеги и уважаемые слушатели.
Ну, отвечая на поставленный вопрос, хотелось бы, конечно, сказать, что ответ очевиден из самого решения суда: необходимо наличие включения препарата в список жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Соответственно, если он есть — это одна история; если он туда не включён — это другая история.
Действительно, документы, которые приведены судом в качестве основания решения (судом, который отменил все решения нижестоящих инстанций), говорят о том, что необходимо решение врачебной комиссии в случае назначения препаратов, не входящих в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
Но, на мой взгляд, всё-таки, возможно, с точки зрения формализма и формальной логики действующего законодательства это и верно, но с большой логической точки зрения — неверно.
Потому что в моём понимании, если препарат включён в клинические рекомендации, если он может использоваться в соответствии с клиническими рекомендациями, если он использован по назначению в соответствии с показаниями к применению и при отсутствии противопоказаний у пациента, то назначение такого препарата вполне легитимно.
И я допускаю, что он может быть оплачен за счёт средств ОМС, в том числе.
Но, как мы с вами видим, структура законодательства несколько иная, и решения суды принимают несколько иные.
Поэтому здесь, конечно же, данное решение — прецедентное, потому что до этого велись споры, разговоры.
Мне очень часто задавали такие вопросы, например, практикующие врачи: «Как быть в такой ситуации, когда речь идёт именно о стационаре?»
И действительно, я писал своего рода заключения, где обосновывал, в том числе, возможность назначения препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями без обязательного решения врачебной комиссии.
Но теперь мы видим совершенно другой прецедент — ситуация поменялась. Причём решение было на уровне высшей инстанции.
Нижние инстанции, в принципе, соглашались и поддерживали эту логику. Но в итоге у нас случился прецедент.
Поэтому я считаю, что медицинской организации необходимо изучить данное решение, обратить внимание на эти нюансы и, соответственно, действительно проводить лечение, назначая препараты, которые не входят в перечень ЖНВЛП, но по решению врачебной комиссии.
Будет немножко сложнее, как бы, но тем не менее это вполне возможно, потому что ничего кардинально запрещающего суд не вынес.
Он просто указал на необходимость подтверждения такого назначения решением врачебной комиссии. Ну, процедура стала чуть более бюрократичной.
Мне кажется, этой бюрократии можно было бы избежать, но как есть, так есть.
Но, по крайней мере, это очень важный нюанс, на который следует обратить внимание, иначе медицинская организация реально рискует остаться без денежных средств, которые не получит за данное лечение, и ещё получит штраф.
Поскольку данное решение суда уже имеется — это прецедент неопровержимый, и он будет приниматься во внимание судами. Думаю, так.
Спасибо за внимание.
А. Панов: Благодарю, Иван. Дмитрий, ваше мнение.
Д. Гаганов: Действительно, надо принять во внимание это практикообразующее решение.
Слово «прецедент» я не употреблял, поскольку у нас не прецедентное право.
По поводу формального подхода — да, согласен. Но почему он формальный?
Дело в том, что, уважаемый Алексей Валентинович, случайно сказал: есть два множества — лекарства, включённые в список жизненно необходимых, и лекарства, не включённые в этот список.
То есть два чётко противопоставляемых множества.
Индивидуальная непереносимость и жизненные показания выделены как критерии, которые исследуются на врачебной комиссии.
Обратите внимание: а есть ли в клинических рекомендациях понятия «жизненная необходимость» или «индивидуальная непереносимость»?
Можем ли мы вообще сравнить между собой клинические рекомендации и решение комиссии в данном случае, когда у нас есть чётко зафиксированный список?
С точки зрения логики — нет. Поскольку клиническая рекомендация основана на уровне убедительности доказательств, а здесь у нас очень чётко есть просто список лекарств.
Причём, как указал арбитражный суд, согласно статье 8 закона № 323-ФЗ, подлежат оплате из соответствующих фондов в рамках территориальной программы те лекарства, которые включены в список.
То есть, это подход, не связанный с установлением доказательной силы.
И, как мне представляется (хотя суд прямо об этом не сказал), он обратил внимание, что вообще это две разные ситуации, и к ним надо подходить дифференциально.
Вот что мне представляется. Ну и другое: есть такое понятие, как «назначение» и «применение» — стадия назначения и стадия применения.
Если уж немного в дебри увлечься: врачебная комиссия — это стадия назначения.
А клинические рекомендации, мне кажется, всё-таки больше относятся к стадии применения лекарственного средства.
И ещё раз подтверждаю свой тезис: клиническая рекомендация привязана к иным логическим конструкциям.
И как раз данная судебная инстанция сказала, что вы вообще нарушили иерархию, сославшись на возможность опоры на клинические рекомендации в данном случае.
Есть список, есть лекарства, не входящие в список, есть решение врачебной комиссии.
Причём вот это коллективное волеизъявление врачебной комиссии — а оно не основывается на уровне убедительности доказательств — является краеугольным камнем.
А оно оценивается по другим критериям: жизненные показания, индивидуальная непереносимость. Вот что я хотел бы сказать на эту тему.
Как мне кажется, действительно практикообразующее решение.
А. Панов: Спасибо, Дмитрий. Продолжаю.
Мысль начну не с клинических рекомендаций, а с песочного либо слоёного теста. Казалось бы, к чему речь веду?
Песочное или слоёное тесто можно приготовить на основании маргарина либо на основании сливочного масла.
Будет некоторое отличие, но это всё равно это слоёное либо песочное тесто.
Так вот, ЖНВЛП — это лекарство оттуда — это маргарин. А клинические рекомендации — это сливочное масло.
Между собой это всё не бьётся.
На выходе всё равно будет какой-то результат, связанный с состоянием здоровья.
И наше законодательство, наши правотворческие органы — это отличие масла от маргарина — пока каким-то образом не привели к единому знаменателю.
Мне представляется, что в этом направлении нужно работать. Развивая мысль моих коллег: можно, да, применять.
Но мы должны будем обосновать в медицинской документации индивидуальную непереносимость и жизненные показания. Всё это должно быть чётко изложено.
Вот тогда можно выходить на решение врачебной комиссии.
Пока что вывод представляется тот, который дали и Иван, и Дмитрий: всё оформляем и следуем тем доводам, которые изложены в постановлении суда кассационной инстанции.
Коллеги, спасибо за профессиональный обмен мнениями по этому, ну, достаточно злободневному вопросу. До следующих встреч.
И. Степанов: Добрый день, уважаемые коллеги.
Следует отметить, что решение по данному вопросу 6 апреля 2026 года поддержал своим определением Верховный Суд Российской Федерации, отказав в пересмотре дела.
По сути, в данном случае хотелось рассмотреть два вопроса.
Первый: было ли нарушение процедуры назначения препаратов, не входящих в список ЖНВЛП? Да, было. Не проведена врачебная комиссия.
Второй вопрос: применение лекарственных средств, входящих в клинические рекомендации, но не входящих в ЖНВЛП, можно ли считать нецелевым?
И тут возникает правовая коллизия. Согласно статье 37 Федерального закона № 323-ФЗ, медицинская помощь оказывается в соответствии с положением об организации медицинской помощи, порядками оказания медицинской помощи на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи.
При этом медицинская помощь в системе ОМС оказывается в соответствии с программой государственных гарантий, в которую входит и лекарственное обеспечение в пределах списка ЖНВЛП.
Но при этом имеется возможность назначения препаратов вне данного списка по решению врачебной комиссии.
И тут встаёт вопрос: является ли применение препаратов на основе клинических рекомендаций, но не входящих в список ЖНВЛП, правонарушением в плане нецелевого использования средств?
Ведь врач следует клиническим рекомендациям. Цель врача и государства совпадает — поддержание здоровья граждан.
Причём применение этих средств возможно, но при этом только нужно проведение ВК.
И тогда эти затраты на закупку данных лекарственных средств становятся целевыми расходами.
Получается, что для придания статуса целевых расходов является не исполнение клинических рекомендаций по лечению, а решение ВК.
А без решения ВК исполнение клинических рекомендаций не даёт права использования средств на закупку препаратов, не входящих в ЖНВЛП.
Думаю, что органам исполнительной власти надо доработать вопросы соотношения клинических рекомендаций и программы госгарантий. Спасибо.
В. Фефилова: Здравствуйте, уважаемые коллеги.
Принимая участие в сегодняшней конференции, хочу сказать, что тема очень сложная и для понимания, и для работы.
Во-первых, хотелось бы определиться: закупка и применение лекарственных препаратов — это разные вещи.
И применительно к этому вопросу, который мы рассматриваем сегодня, решение суда касалось нецелевого расходования средств на закупленные препараты.
Хотя в решении суда указано, что не было решения врачебной комиссии.
Однако решение врачебной комиссии у нас бывает тогда, когда уже назначается лечение конкретному пациенту, а закупка, принятие решения о закупке лекарственных препаратов осуществляется намного раньше.
То есть это тоже несопоставимые понятия.
И получается: если бы были решения врачебной комиссии о том, что необходимо назначить данным пациентам эти лекарства, то не было бы нецелевого расходования средств.
Однако если бы не все закупленные лекарства были потрачены — было бы или нет принято это как нецелевое расходование?
То есть это тоже один из спорных моментов.
Однако это всё вторично. Самое главное, как я считаю: при проведении контроля страховыми медицинскими организациями и территориальным фондом в соответствии с порядком контроля № 231 выставляется частным медицинским организациям код дефекта 217 — «Отсутствие протокола врачебной комиссии при назначении лекарства, не входящего в перечень ЖНВЛП».
То есть код звучит именно так.
Хотя в законодательстве у нас оформляются решения врачебной комиссии при назначении лекарств в двух случаях.
Это сказано и в Федеральном законе № 323-ФЗ, и в порядке о деятельности врачебной комиссии, а также в порядке № 1094н о назначении лекарственных препаратов.
Сказано, что решением врачебной комиссии назначаются препараты, не входящие в стандарты и клинические рекомендации, а также при вхождении данных лекарств в перечень ЖНВЛП.
При этом при формировании перечня ЖНВЛП, как указано в постановлении Правительства № 871, должны учитываться стандарты и клинические рекомендации.
То есть, в идеале, ЖНВЛП должен содержать все лекарственные препараты, которые входят в стандарты и клинические рекомендации.
Однако на практике получается совершенно иное: перечень ЖНВЛП намного уже.
И туда не входят самые простейшие лекарственные препараты — как в данном случае было указано в решении суда: гепариновая мазь, не входят витамины, не входит антибиотик эритромицин, которые назначаются многим пациентам не только по индивидуальной непереносимости или по каким-то жизненным показаниям, а просто не входят в ЖНВЛП.
Также в медицинской организации, интересы которой я представляла, мы столкнулись с такой ситуацией при назначении глазных капель.
Глазные капли назначались практически всем пациентам. И также проверяющие затребовали протоколы врачебных комиссий.
Мы писали запрос в территориальный фонд: можно ли делать один протокол и указывать в картах какие-то отсылки на этот протокол?
Потому что, по идее, протокол должен храниться в течение 10 лет.
Он не должен вклеиваться в карту, а в карту должно вноситься решение комиссии — если смотреть документ о деятельности врачебной комиссии.
Однако территориальный фонд дал ответ, что нет: выписка даётся только пациенту. Поэтому получается, нужно вклеивать сами решения комиссии в карты.
И получается, что по каждому пациенту, которому нужно назначить несколько препаратов, не входящих в ЖНВЛП, нужно всё время печатать эти протоколы и вклеивать их в карту.
Вот сегодня медицинская организация мне звонила: они за сегодня сделали только 300 таких протоколов. То есть целесообразно это или нет?
На что уходит время врачей?
Мы также писали запрос в Министерство здравоохранения России и спрашивали, почему не входят такие важные препараты, которые часто используются, в ЖНВЛП.
Минздрав даже дал ответ и указал, что включение лекарственных препаратов в перечень ЖНВЛП носит заявительный характер.
Для включения лекарственного препарата в перечень ЖНВЛП субъекты обращения лекарственных средств и/или общественные объединения, осуществляющие деятельность в сфере здравоохранения, должны обращаться в Министерство здравоохранения с заявлением.
И по многим вот этим лекарствам никаких обращений не было. Поэтому у нас такое разночтение происходит.
Поэтому, раз у нас такое законодательство — одно не соответствует другому, а проверяют медицинские организации на всё — на сегодняшний день выход остаётся один: делать протоколы врачебных комиссий о назначении всех этих лекарств, которые хотя и входят в стандарты и клинические рекомендации, но не входят в ЖНВЛП, и вклеивать их в медицинскую карту или историю болезни.
Участники:
Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР
Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии, г. Санкт-Петербург
Печерей Иван Олегович, партнер экспертно-юридической группы "Medica Proof", г. Москва
Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР
Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск, член АЮР.
