Право-мед.ру
Выбор тарифа исходя из веса ребёнка прямо противоречит положениям Тарифного соглашения и методике расчёта затрат
Суд отказал Городской клинической больнице № 40 Автозаводского района г. Нижнего Новгорода в удовлетворении заявления о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Нижегородской области.
Спор касался применения финансовых санкций к медицинской организации за нарушения при оформлении счетов на оплату медицинской помощи по программе ОМС.
Истцом выступило само учреждение — ГБУЗ НО «ГКБ № 40», ответчиком — ТФОМС региона, а в качестве третьего лица — страховая компания АО «СК „Согаз-Мед“».
Поводом для разбирательства стало решение ТФОМС от 27 января 2026 года, которым больнице были предъявлены финансовые санкции на общую сумму около 332 тысяч рублей: 219 тысяч — в виде уменьшения объема финансирования и ещё 113 тысяч — в виде штрафа.
Причиной послужило выявление четырёх случаев несоответствия данных медицинской документации данным реестра счетов, что было квалифицировано как нарушение по коду 2.16.1 Приложения № 34 к Тарифному соглашению в сфере ОМС на 2025 год. Конкретно речь шла о неправомерном применении более дорогого тарифа КСГ ds 36.013 «Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции (уровень 2)», предназначенного для детей старше двух месяцев, тогда как фактически препарат «Паливизумаб» был введён детям младше этого возраста, что соответствует более дешёвому тарифу КСГ ds 36.012 (уровень 1). Разница между тарифами обусловлена различиями в дозировке препарата, зависящей от массы тела ребёнка, которая в среднем выше у детей старше двух месяцев.
Соответственно, коэффициенты относительной затратоемкости для этих тарифов установлены на уровне 2,5 и 5,36 соответственно.
Больница подала претензии в ТФОМС в декабре 2025 года, оспаривая результаты первоначальной экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), проведённой страховой компанией «Согаз-Мед».
В ответ фонд назначил повторную экспертизу (реэкспертизу), которая подтвердила наличие тех же нарушений. После этого учреждение обратилось в суд с требованием признать решение ТФОМС незаконным и отменить применённые санкции.
В своих доводах представители больницы утверждали, что выбор тарифа основывался не на возрасте пациента, а на его весе, и что выявленные расхождения носят формальный характер, не влияя на качество оказанной помощи. Кроме того, они указывали, что ошибки не были выявлены на этапе автоматизированного форматно-логического контроля при подаче реестров, что якобы свидетельствует о допустимости таких действий.
Суд, однако, не согласился с позицией истца. В решении подчёркивается, что тарифное регулирование в системе ОМС чётко привязано к возрастным категориям, а не к индивидуальным параметрам пациента, таким как масса тела.
Выбор тарифа исходя из веса ребёнка прямо противоречит положениям Тарифного соглашения и методике расчёта затрат. Суд также отметил, что нарушение не является формальным: оно связано с завышением объёма оказанной медицинской помощи и, следовательно, с необоснованным получением средств из системы ОМС. Такая практика прямо нарушает принцип целевого использования средств обязательного медицинского страхования, закреплённый в Федеральном законе № 326-ФЗ.
Что касается аргумента о том, что ошибка не была выявлена на стадии форматно-логического контроля, суд указал, что ответственность за корректность формирования реестров и счетов лежит исключительно на медицинской организации. Согласно действующему законодательству и договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, именно учреждение обязано обеспечивать достоверность представленных данных.
Форматно-логический контроль не гарантирует выявление всех нарушений, поэтому последующие этапы контроля — медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества — предусмотрены специально для выявления подобных расхождений. Отсутствие блокировки на первом этапе не освобождает медорганизацию от ответственности.
Суд также сослался на Обзор судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об ОМС, утверждённый Президиумом Верховного Суда РФ 27 ноября 2024 года, где прямо указано, что подобные нарушения не могут считаться формальными, если они ведут к необоснованному увеличению расходов системы ОМС.
Кроме того, суд напомнил, что система штрафов и санкций предусмотрена не только за дефекты качества лечения, но и за нарушения порядка документального оформления и расчётов, поскольку они напрямую влияют на финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования.
В результате суд пришёл к выводу, что решение ТФОМС от 27 января 2026 года полностью соответствует требованиям федерального законодательства, подзаконных актов и условий договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Оно принято в пределах полномочий фонда, основано на результатах надлежаще проведённой экспертизы и не нарушает права заявителя. Поэтому в удовлетворении заявленного требования было отказано. Расходы по уплате государственной пошлины суд возложил на проигравшую сторону — больницу.
Решение не вступило в законную силу.
