В признании недействительным решения Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области отказано

ООО «Офтальмологическая лазерная клиника» имела право направит в ТФОМС уведомление об исключении из реестра медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, однако таких действий не совершило, чем приняло на себя риск наступления последствий своего бездействия

ООО «Офтальмологическая лазерная клиника» обратилось в суд с заявлением в связи с отказом Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области в дополнительном выделении объемов и финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 году.

В заявлении медицинская организация указала, что фактическое превышение объемов медицинской помощи само по себе говорит об их некорректном установлении.

В течение года медицинская организация обращалась в Комиссию с предложениями об увеличении объемов.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявления в связи со следующим:

• общие объемы медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, распределены с учетом необходимости населения Архангельской области;
• обязанность Комиссии по изменению планируемых объемов медицинской помощи на фактически оказанные услуги по окончании соответствующего периода не установлена документами, регулирующим деятельность Комиссии;
• финансовое обеспечение при наступлении страхового случая осуществляется за счет средств ОМС в пределах стоимости территориальной программы ОМС;
• решения Комиссии по распределению объемов не могут носить ретроспективный характер.

В апелляционной жалобе медицинская организация указала, что Комиссией не учтены критерии распределения объемов медицинской помощи, установленные Положением о деятельности комиссии между медицинскими организациями, также сослалась на наличие неизрасходованных средств ОМС за 2021 год.

Суд апелляционной инстанции дал следующую оценку доводам медицинской организации:

• Федеральный закон № 326-ФЗ не сдержит норм, обязывающих Комиссию распределять объемы медицинской помощи в строгом соответствии с предложениями всех медицинских организаций;
• нормативными правовыми актами не установлена обязанность Комиссии распределять объемы медицинской помощи с целью обеспечения финансовой деятельности коммерческих организаций, учитывая, что целью ОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая;
• после оплаты счетов за 2021 год дополнительных средств для перераспределения не имелось, следовательно, дополнительное выделение объемов предоставления финансового обеспечения не представлялось возможным;
• медицинская организация действует на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи, в котором установлены выделенные объемы;
• медицинская организация имела право направит в ТФОМС уведомление об исключении из реестра медицинских организаций, участвующих в системе ОМС, однако таких действий не совершила, чем приняла на себя риск наступления последствий своего бездействия.

Комментарий Валерии Фефиловой

1. Суды указали на отсутствие обязанности Комиссии по выделению объемов медицинской помощи в связи с фактическими показателями, хотя пунктом 157 Правил ОМС в случае фактического превышения объемов установлена обязанность медицинской организации обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи;
2. Произошла путаница между планируемым и фактическим объемом медицинской помощи. В апелляционной жалобе медицинская организация указывает на неверное распределение объемов медицинской помощи между организациями, однако, по факту все рассматриваемые медицинские организации выполнили либо перевыполнили объемы медицинской помощи, в связи с чем забрать объемы у одной медицинской организации и передать другой невозможно, т.к. нет неиспользованных объемов.
3. Оспаривать необходимо не распределение объемов в соответствии с предложениями медицинской организации, а в соответствии с фактическим выполнением объемов на основании направлений, выданных застрахованным направляющими медицинскими организациями, в связи с чем принимающая медицинская организация на основании Федерального закона № 323-ФЗ не могла отказать застрахованным в оказании медицинской помощи.
4. До 01.07.2021 обращаться в Комиссию было необходимо с предложением о перераспределении планируемых объемов, после 01.07.2021 – по факту перевыполнения.
5. Имеет место судебная практика об отказе в оплате медицинской помощи, оказанной сверх объемов, в т.ч. Верховного Суда РФ, с указанием на то, что медицинская организация вправе оспорить решение Комиссии о невыделении дополнительных объемов, но ООО «Офтальмологическая лазерная клиника» оспорить решение Комиссии не удалось.