При переводе на долечивание оплата лечения осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи

ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» отказано в признании незаконной повторной МСЭ ТФОМС Республики Крым

В феврале 2022 года ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи заявителем провело медико-экономическая экспертизу оказанной ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» медицинской помощи, по результатам которой экспертом составлен акт, содержащий следующие нарушения:

• код дефекта 2.16.1 «несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением;
• код дефекта 2.13 «отсутствие в документации (не соблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством РФ случаях.

За выявленные нарушения  ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница» назначены санкции: не подлежит оплате 1 145 935 рублей, сумма штрафа 28 036 рублей.

По обращению городской больницы ТФОМС Республики Крым провел повторную медико-экономическую экспертизу:

• код дефекта 2.13 исключен из акта страховой компании;
• код дефекта 2.16.1 подтвержден.

Медицинская организация обратилась в суд с заявлением о признании повторной МСЭ в части дефекта 2.16.1 незаконной, ссылаясь на то, что оплата случаев лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, связанных с выпиской из стационара, должна проводиться как за законченный случай, а не как за прерванный.

Суд установил, что согласно выписных эпикризов застрахованные пациенты были выписаны с улучшением на амбулаторное долечивание.

В Тарифном соглашении в сфере ОМС Республики Крым на 2021 год в правилах оплаты госпитализаций в случае перевода на долечивание оплата лечения до перевода осуществляется за прерванный случай оказания медицинской помощи по КСГ соответствующей тяжести.

В удовлетворении требований Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Евпаторийская городская больница» отказано.

Решение не вступило в законную силу.