Право-мед.ру
БУЗОО «Клинический онкологический диспансер» взыскало с ООО «Капитал Медицинское страхование» 600 797 рублей долга
Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» в 2020 году оказало медицинскую помощь по профилю «онкология» застрахованным лицам.
В марте 2021 года филиалом ООО «Капитал Медицинское страхование» в Омской области была проведена экспертиза качества оказания медицинской помощи, по результатам которой выявлены нарушения при оказании медицинской помощи и составлены соответствующие акты согласно которым медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, была признана страховой организацией некачественной и к БУЗОО «КОД» были применены финансовые санкции с кодом дефекта 3.2.3. «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациентам диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, приведших к ухудшению состояния застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания» в виде неоплаты 40% от стоимости лечения на сумму 972 111 руб.
Впоследствии, с учетом возражений медицинской организации ООО «КМС» были представлены новые акты экспертизы качества медицинской помощи с измененными кодами дефектов, общий размер финансовых санкций также был изменен и уменьшен до 600 797 рублей.
Полагая применение кодов дефектов неправомочными, БУЗОО «КОД» обратилось в адрес ТФОМС Омской области с просьбой провести реэкспертизу данных случаев оказания медицинской помощи.
Результаты экспертного контроля ТФОМС Омской области были оформлены актом реэкспертизы, в соответствии с которым медицинская помощь была признана экспертом удовлетворительной, оформление медицинской документации - бездефектным. Филиалу ООО «КМС» в Омской области было предложено не применять финансовых санкций в отношении БУЗОО «КОД».
Вместе с тем ООО «КМС» произвело удержание денежных средств в сумме 600 797 руб. за дефекты оказания медицинской помощи.
Медицинская организация обратилась в суд о взыскании 600 797 руб. долга и пени в размере 63 964 руб.
Суд рассмотрел представленные доказательства, в том числе протокол Комиссии по урегулированию спорных вопросов и конфликтных ситуаций по результатам экспертного контроля ТФОМС Омской области в связи с претензией медицинской организации и разногласиями страховой медицинской организации на акты реэкспертиз ТФОМС Омской области по результатам голосования которого большинством голосов было принято решение о признании претензии БУЗОО «КОД» обоснованной и рекомендации Филиалу ООО «КМС» в Омской области не применять финансовых санкций в соответствии с актом реэкспертизы. Решение ТФОМС Омской области не было обжаловано ответчиком в установленном законом порядке.
Учитывая изложенное, доводы страховой компании о некачественном оказании медицинской помощи пациентам по спорным случаем лечения были отклонены судом, как противоречащие материалам дела.
Исковые требования бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» удовлетворены частично. С ООО «Капитал Медицинское страхование» в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический онкологический диспансер» взыскана задолженность в сумме 600 797 руб. за неоплаченные услуги по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам, пени в сумме 45 300 руб., а также 15 769 руб. расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
