ООО «Альфастрахование – ОМС» отказано во взыскании с ООО «Стоматология на Красной» 280 284 рублей необоснованно полученных средств ОМС
Общество с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» по поручению ТФОМС Кемеровской области – Кузбассу провело контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, оказанным обществом с ограниченной ответственностью «Стоматология на Красной».
По результатам данного контроля подготовлены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.
Применены коды дефекта п. 4.5. (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.), согласно Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2021 г. и код дефекта 2.15 (дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (в том числе, оказание медицинской помощи в период отпуска, обучения, командировок, выходных дней) Тарифного соглашения в системе ОМС по Кемеровской области на 2022 г.
Нарушения с указанным кодом являются основанием для применения к медицинской организации санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
Страховая компания потребовала от ООО «Стоматология на Красной» возвратить необоснованно полученные средств обязательного медицинского страхования в размере 280 284 руб. Поскольку возврата не последовало ООО «Альфастрахование – ОМС» обратилось в суд с иском к ООО «Стоматология на Красной» о взыскании 280 284 рублей.
В суде было установлено, что актом проверки выявлено нарушение - несоответствие дат оказания медицинской помощи, содержащихся в реестрах счетов табелям учета рабочего времени.
Медицинская помощь фактически оказывалась врачом – стоматологом Николаевой С.М., в реестре счетов подан врач- Шкуркин А.С. На период оказания медицинской помощи с 01.02.2021 по 28.02.2021 врач отсутствовал в штатном расписании, а также отсутствовал трудовой договор с врачом – стоматологом Шкуркиным А.С.
За период с 16.07.2021 по 31.07.2021, с 01.08.2021 по 31.08.2021, с 16.09.2021 по 30.09.2021 врач Шкуркин А.С. находился в отпуске без сохранения заработной платы, что подтверждается табелем.
Как указал представитель ответчика в ходе рассмотрения спора, в ходе обработки информации произошла техническая ошибка, и данные отправлены были неверно.
Письмо по данным обстоятельствам было направлено в ТФОМС, получено 21.07.2022.
В ходе рассмотрения спора представители лиц, участвующих в рассмотрении спора, обстоятельства того, что фактически медицинская помощь была оказана Николаевой С.М., что также отражено в первичной медицинской документации, не оспаривали.
Данные в реестрах счетов являются в части некорректными, однако данные, содержащиеся в медицинских картах, полностью соответствуют данным табелей учета рабочего времени Николаевой С.М., что также сторонами в ходе рассмотрения спора не оспаривалось.
Между ООО «Стоматология на Красной» и Николаевой С.М. заключен трудовой договор, дополнительным соглашением к трудовому договору установлено, что Николаева С.М. в период времени, не занятой исполнением обязанностей по основной должности, осуществляет функции и обязанности врача-стоматолога при наличии на то производственной необходимости на условиях внутреннего совместительства.
Николаева Светлана Михайловна имеет специальное медицинское образование, удостоверение о повышении квалификации по специальности «Стоматология терапевтическая».
Претензий по качеству медицинской помощи истцом в рассматриваемых случаях не предъявлялось.
Установление фактических дат оказания медицинской помощи позволяет прийти к выводу об отсутствии у ответчика вменяемого нарушения и, как следствие, об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований.
В удовлетворении исковых требований отказано.
Решение не вступило в законную силу.
