Годовой лимит финансирования медицинской организации не был превышен

В апелляции ГБУЗ «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» взыскало со страховой медицинская компания «Забайкалмедстрах» с 685 968 руб. основного долга

В феврале текущего года суд отказал ФГБУЗ «Медико-санитарная часть № 107 ФМБА» в удовлетворении требования о взыскании с ГУП Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах»784 938 руб. задолженности за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в 2018 году по мотиву превышения установленных лимитов.

Медицинская организация подала апелляционную жалобу, в обоснование которой указала, что согласно условиям договора сторонами определен объем необходимой медицинской помощи, который при необходимости может быть увеличен, либо уменьшен. Согласно приложению к договору были утверждены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС на 2018 г.

МСЧ по году предъявила в страховую компанию 556 стационарных случаев на сумму 12 908 507 рублей, в этой связи не был превышен норматив определенный сторонами по договору.

Учреждение здравоохранения отказалась от исковых требований в части взыскания стоимости оказанных медицинских услуг в сумме 98 968 рублей в оплате которых было отказано на основании применения некорректных коэффициентов затратоемкости КГС.

Апелляционной суд установил, что согласно Правил ОМС утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой, в Тарифном соглашение на 2018 год определен «Порядок оплаты медицинской помощи» и расчетов страховых медицинских организаций за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями».

Согласно ему оплата реестров счетов медицинских организаций осуществляется страховыми компаниями в размере, не превышающем годовую стоимость объемов медицинской помощи (годовой лимит).

С учетом положений Тарифного соглашения и положений Правил ОМС, а также учитывая, что выделение дополнительных средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не требуется, страховая медицинская организация должна ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией, а при превышении планового месячного объема, уменьшать сумму финансирования медицинской организации на следующий месяц, но в пределах годового объема финансовых средств, установленного решением Комиссии на соответствующий год.

Само по себе превышение медицинской организацией в отдельном месяце или квартале объемов оказанной медицинской помощи при соблюдении годовых лимитов финансирования, установленных территориальной программой и распределенных Комиссией между медицинскими организациями, не может служить основанием для отказа в оплате оказанных медицинских услуг.

Как следует из материалов дела и не оспаривается сторонами, годовой лимит финансирования медицинской организации в данном случае не был превышен, а, соответственно, отказ страховой компании оплатить стоимость оказанных медицинских услуг в пределах установленных для него годовых объемов, является неправомерным.

Сумма задолженности в размере 685 968 руб. складывается из отклоненных ответчиком 30 стационарных случаев оказанных медицинских услуг в марте, мае, июне и августе 2018 года.

Доказательств наличия фактов оказания истцом медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, несмотря на предложения апелляционного суда и наличия в материалах дела необходимых первичных документов, ответчиком в материалы дела не представлено и судом не установлено.

Суд принял отказ федерального государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» от части исковых требований в размере 98 968 руб.

Решение суда первой инстанции отменено, принят новый судебный акт о взыскании с государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» 685 968 руб. основного долга.

С ГУП Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» в пользу ГБУЗ «Медико-санитарная часть №107 Федерального медико-биологического агентства» взыскано 19 719 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины.