Решения комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках ТП ОМС не могут носить ретроспективный характер

ООО Фирма «СЭМ» отказано в удовлетворении требований кассационной жалобы

В марте текущего года мы информировали о том, что суд удовлетворил заявление ООО Фирмы «СЭМ» - признал незаконным отказ комиссии в выделении дополнительных объёмов медицинской помощи и финансового обеспечения в количестве 23 случая на общую сумму 1 423 689 руб. за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в ноябре и декабре 2021 года с обязанием выделения объемов и их финансового обеспечения.

Постановлением апелляционного суда в мае решение суда отменено, принят новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявления. Судебный акт мотивирован тем, что медицинская организация должна соблюдать установленные правила и порядок деятельности в системе обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не предусмотрена.

ООО Фирмы «СЭМ» подало кассационную жалобу, по её мнению, апелляционный суд нарушил нормы материального и процессуального права. Медицинская организация считает правомерными выводы суда первой инстанции о наличии оснований для удовлетворения заявленных им требований. Отказ в выделении необходимых объемов медицинской помощи и ее финансового обеспечения, оказанной сверх выделенного объема, влечет оказание страховых случаев за счет общества, что не позволит включить эти объемы в объемы медицинской помощи по ОМС и, в свою очередь, приведет к деформированию плановых показателей при формировании программы ОМС в будущих периодах, приведет к искажению оценки потребности граждан в медицинской помощи при заболеваниях, входящих в программу ОМС.

Кассационный суд с данными доводами не согласился, исходил из того, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, которая осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, за пределами объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не предусмотрена.

Решения комиссии по распределению объемов медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования не могут носить ретроспективный характер, поскольку определяют показатели на текущий год по каждому участнику. В отсутствие возможности выделения дополнительных объемов сверх установленных в территориальной программе ОМС, их перераспределение возможно только за счет сокращения для одной медицинской организации и передаче для выполнения другой. Вместе с тем такое сокращение и перераспределение в пользу другой медицинской организации влечет за собой нарушение прав и законных интересов иных медицинских организаций, которым комиссией выделены объемы

Судебные акты первой и апелляционной инстанции оставлены без изменения, кассационная жалоба без удовлетворения.