Право-мед.ру
Нарушение прав и интересов учреждения здравоохранения выразилось в несоблюдении порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством
В результате проведения медико-экономической экспертизы представленных ГБУЗ Владимирской области «Гусь-Хрустальная центральная районная больница» реестров ООО «СК «Ингосстрах-М» составило в октябре 2022 года акты медико-экономической экспертизы с применением кода дефекта 2.16.3 - некорректное (неполное) отражение в реестре счета сведений медицинской документации.
Общий размер не подлежащих оплате денежных средств за оказанную медицинскую помощь составил 4 611 руб.
Не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, учреждение здравоохранения направило в адрес страховой организации протокол разногласий.
Страховая организация сообщила, что акты медико-экономической экспертизы оставлены без изменений.
Больница, не согласившись с применением кода дефекта, направило в ТФОМС Владимирской области претензию по результатам проведенной страховой организацией медико-экономической экспертизы.
Установив, что со стороны медицинской организации имеются нарушения из Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, ТФОМС пришел к выводу, что претензия больницы не подлежит рассмотрению и направил в адрес учреждения здравоохранения протокол заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов качества и условий предоставления медицинской помощи с соответствующим выводом.
Учреждение посчитало оспариваемое решение не соответствующим действующему законодательству и нарушающим его права и законные интересы, обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения ТФОМС.
Решением суда в июня текущего года заявленные требования удовлетворены. Суд посчитал неправомерным приказ ТФОМС Владимирской области, согласно которому претензии по заключениям специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи СМО по пунктам 2.12 (непредставление первичной медицинской документации) и 2.16 (несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов) Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) не рассматриваются.
По мнению суда первой инстанции механизм повторной экспертизы /реэксперизы, выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта, а императивным этапом контроля, несмотря на установление законом определенных условий его применения.
С учетом соблюдения больницей всей последовательности процедуры обращения с возражениями относительно проведенной медико-экономической экспертизы у ТФОМС как у органа, контролирующего деятельность страховых организаций, возникла обязанность по организации проведения повторного экспертного исследования / реэкспертизы на основании подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Порядка №231н.
Однако в нарушение указанных требований нормативных правовых актов ТФОМС не организовал проведение экспертного исследования и не принял решение по результатам соответствующего исследования.
Протокол заседания комиссии не может заменить такое исследование и решение по нему.
Действиями ТФОМС фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов медицинской организации, в том числе, в судебном порядке. Нарушение прав и интересов учреждения здравоохранения выразилось в несоблюдении ТФОМС порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.
Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС обратился в апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просил решение суда первой инстанции отменить и принять новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.
В обоснование апелляционной жалобы указано на неполное исследование обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение судом первой инстанции норм материального права.
Повторно исследовав обстоятельства, имеющие значение для дела, суд апелляционной инстанции пришел к аналогичному выводу о том, что оспариваемое решение не соответствует требованиям Федерального закона №326-ФЗ и Порядка №231н, нарушает права и законные интересы учреждения здравоохранения, что влечет удовлетворение заявления.
ТФОМС не доказал законность и обоснованность своего приказа.
Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба ТФОМС Владимирской области – без удовлетворения.
