Доводы ООО «Капитал Медицинское страхование» были приняты во внимание кассационным судом

Эксперт, привлекаемая ТФОМС для проведения реэкспертиз качества оказания медицинской помощи, является сотрудником медицинской организации, подлежащей контролю, в связи с чем возникают сомнения в обоснованности и объективности ее экспертных заключений

В апреле мы информировали о взыскании 600 797 рублей долга в пользу БУЗОО «Клинический онкологический диспансер» с ООО «Капитал Медицинское страхование».

Апелляционная жалоба страховой компании в июне оставлена без удовлетворения.

Капитал МС подало кассационную жалобу, в которой ссылалось на нарушение судами норм материального и процессуального права, просило судебные акты отменить и направить дело на новое рассмотрение в соответствующий суд.

Проверив законность судебных актов, изучив доводы кассационной жалобы, отзывов на нее, кассационная инстанция пришла к следующим выводам.

1. При рассмотрении исковых заявлений медицинских организаций о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям судам следует учитывать, что в предмет доказывания по таким спорам подлежат включению вопросы, в том числе относительно наличия (отсутствия) доказательств, подтверждающих факт оказания медицинских услуг, а также наличия (отсутствия) фактов нарушения медицинским учреждением требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг.
2. Признавая обоснованной позицию онкодиспансера о доказанности факта оказания им медицинских услуг надлежащего качества, суды первой и апелляционной инстанций безусловно приняли во внимание результаты проведенной ТФОМС реэкспертизы, при этом оставили без должного внимания доводы ответчика о наличии в материалах дела доказательств, подтверждающих, по его мнению, факт ненадлежащего оказания медицинских услуг. Страховая компания указывала на то, что по результатам экспертиз качества медицинской помощи по спорным случаям лечения выявлены нарушения, допущенные учреждением в спорные периоды в виде назначения пациенту лекарственного препарата в иной дозировке, чем это предусмотрено клиническими рекомендациями по лечению заболевания пациента, а также отсутствия письменного согласия пациента на предложенную схему лечения, идущую вразрез с клиническими рекомендациями.

Выводы экспертов общества также подтверждены заключениями по результатам мультидисциплинарных внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи проведенных, в том числе экспертом по профилю «онкология», экспертом по профилю «гематология».

Кроме того, в материалы дела представлено письмо, оформленное тремя страховыми медицинскими организациями (в т.ч. обществом с ограниченной ответственностью «Альфастрахование-ОМС», акционерным обществом «СОГАЗ-Мед»), в котором указано, что эксперт, привлекаемая ТФОМС для проведения реэкспертиз качества оказания медицинской помощи истца, является сотрудником онкодиспансера, в связи с чем возникают сомнения в обоснованности и объективности ее экспертных заключений.

В целях исключения конфликта интересов различных сторон при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховые медицинские организации просили ТФОМС не привлекать указанного эксперта к проведению реэкспертиз по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении.

Вместе с тем судами первой и апелляционной инстанций не дана надлежащая оценка указанным доводам Капитал МС.

Принимая в качестве доказательства, опровергающего факт ненадлежащего оказания медицинской помощи  - протокола конфликтной комиссии ТФОМС, суды также не дали оценку доводам о том, что ни один из членов конфликтной комиссии ТФОМС, голосовавший за поддержание позиции эксперта, проводившего реэкспертизу, не обладает специальными познаниями именно по профилю «онкология».

Признавая доказанным факт оказания учреждением медицинских услуг надлежащего качества, суды приняли во внимание только акт реэкспертизы и протокол конфликтной комиссии ТФОМС без исследования непосредственно судом всей совокупности представленных в дело доказательств.

При наличии в деле нескольких заключений экспертов, содержащих различные выводы по вопросу наличия (отсутствия) фактов нарушений при оказании учреждением медицинской помощи на суде лежит обязанность устранить имеющиеся противоречия либо посредством предоставления предпочтения одному из заключений с указанием мотивов непринятия результатов другого ввиду наличия у него пороков, либо посредством назначения судебной экспертизы.

При таких обстоятельствах кассационная инстанция посчитала, что судебные акты судов первой и апелляционной инстанций приняты с нарушением норм процессуального права, а также при неполно выясненных фактических обстоятельствах дела, что могло привести к принятию неправильного судебного акта, в связи с чем обжалуемые решение и постановление в части удовлетворения заявленного требования подлежат отмене.

Дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.