Право-мед.ру
Медицинская организация не получит 4,7 млн рублей за оказание медицинской помощи иногородним застрахованным лицам
В январе - марте 2021 года ООО «МегаМедикл» оказывало специализированную медицинскую помощь иногородним застрахованным лицам. ТФОМС Московской области отказался производить оплату на сумму 4 721 342 рубля.
Медицинская организация обратилась в суд о взыскании долга. Решением суда в сентябре 2021 года исковые требования удовлетворены. Апелляционная и кассационная жалобы ТФОМС были отклонены.
Суды исходили из того, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию, независимо от наличия прикрепления к этой медицинской организации за оказанием первичной медико-санитарной помощи.
Если гражданину оказывается первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная специализированная медико-санитарная помощь, то соответствующий врач-специалист медицинской организации, оказывающий такую помощь, является лечащим врачом, то есть врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. Врач по результатам оказания такой медицинской помощи вправе выдать гражданину направление для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме при наличии медицинских показаний для ее оказания.
В свою очередь гражданин, прикрепленный к медицинской организации в другом субъекте Российской Федерации, при наличии направления врача, оказавшего ему первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную медико-санитарную помощь, не по месту прикрепления, имеет право на специализированную медицинскую помощь в плановой форме не по месту прикрепления.
ТФОМС Московской области подал кассационную жалобу в Верховный Суд РФ, который отменил судебные акты апелляционной и кассационной инстанций, направил на новое рассмотрение в суд первой инстанции по следующим доводам.
Федеральный законодатель, принимая Закон N 323-ФЗ и Закон N 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов. Так, в целях реализации указанных принципов Правительство Российской Федерации постановлением от 09.11.2018 N 1337 утвердило Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета фонда обязательного медицинского страхования - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет фонда обязательного медицинского страхования формируется по территориальному признаку.
Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.
Согласно пункту 21 Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 N 796н выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 N 1342н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи".
Согласно пункту 12 Приказа N 1342н выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи, выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление. Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020 N 1363н). Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.
Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом N 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.
Соблюдение указанного порядка позволяет ТФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.
Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи обществом соблюден не был. Как установлено судами, общество оказывало специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику общества, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом N 1342н. Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.
В июне текущего года при новом рассмотрении дела в суде первой инстанции в удовлетворении требований ООО «МегаМедикл» отказано.
Медицинская организация подала апелляционную жалобу.
6 октября апелляционный суд её отклонил, ссылаясь на позицию Верховного Суда РФ, согласно которой оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна.
Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме.
