При расторжении договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения его действия

Апелляционная жалоба ООО «МЦ «Доверие» отклонена  

В июле 2019 года по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новосибирской области Страховая компания «Ингосстрах-М» провела медико-экономическую экспертизу случаев неотложной помощи, оказанной застрахованным лицам в ООО «МЦ «Доверие».

В ходе экспертных мероприятий установлено, что в 325 предъявленных медицинской организацией к оплате случаях неотложная помощь застрахованным лицам не оказывалась, в остальных 83 случаях в качестве неотложной помощи были закодированы не являющиеся таковой приемы по поводу выдачи справок, медосмотры в детских садах, школах, оформление санаторно-курортных карт, а также обращения за медицинской помощью по поводу заболевания.

Выявленные дефекты/нарушения соответствовали кодам 4.2., 4.3., 4.6.1 и 4.6.2.

Согласно Перечню санкций, применяемых к медицинским организациям по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию:

- код 4.2. «Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи», влечет наложение на медицинскую организацию санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи;

- код 4.3. «Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях», влечет наложение на медицинскую организацию санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 10% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи;

- код 4.6.1. «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы», влечет наложение на медицинскую организацию санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, а также уплату штрафа в размере 30% подушевого норматива финансирования;

- код 4.6.2 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу» влечет наложение на медицинскую организацию санкции в виде неоплаты (уменьшения оплаты) в размере 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, а также уплату штрафа в размере 100 % подушевого норматива финансирования.

Сумма санкций по дефектам/нарушениям с кодами 4.6.1 и 4.6.2, выявленным в ходе МЭЭ, в спорном периоде составила 93 824 рублей, которая была признана медицинской организацией в акте сверки от 30.11.2019.

В дальнейшем, в период с 30.11.2019 по 28.02.2020 сумма санкции была уменьшена до 66 317 рублей.

Поскольку ООО «МЦ «Доверие» штраф не оплатило, страховая компания обратилась в суд о взыскании долга.

В июле текущего года исковые требования были удовлетворены в полном объеме.

Медицинский центр подал апелляционную жалобу, в которой просил судебный акт отменить и принять по делу новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объёме.

Ссылался на следующие обстоятельства:

• в ноябре 2019 года никаких контрольных мероприятий в отношении медицинской организации не проводилось;
• первичная медицинская документация страховой компанией не представлена, акты МЭЭ не являются первичной медицинской документацией;
• отсутствие задолженности до 30.11.2019 подтверждено актами сверок взаимных расчетов между сторонами за июль, август, сентябрь, октябрь 2019 года;
• с января 2021 года медицинский центр исключен из реестра медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В решении суда первой инстанции сделан ошибочный вывод о случаях неоказании ответчиком медицинской помощи по заключенному договору.

Апелляционный суд с доводами ООО «МЦ «Доверие» не согласился.

Исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, суд первой инстанции сделал правомерный вывод о наличии оснований для удовлетворения заявленных требований в полном объеме. Оснований для иной оценки указанных выводов суда первой инстанции суд апелляционной инстанции не усматривает, и доводы заявителя апелляционной жалобы об обратном отклоняются как основанные на ошибочном толковании норм права и иной оценке установленных обстоятельств по делу.

Довод об отсутствии спорной задолженности опровергается имеющимися в деле доказательствами.

Наличие задолженности было установлено судом первой инстанции в ходе всестороннего анализа законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, условий заключенного между сторонами договора, обстоятельств дела и доказательственной базы, представленной сторонами в материалы дела.

При расторжении договора стороны производят окончательный расчет в течение десяти дней после прекращения действия договора, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт, копия которого в течение одного дня направляется страховой медицинской организацией в территориальный фонд.

В январе 2021 года в связи с исключением из реестра медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, ответчик, знавший о наличии у него кредиторской задолженности перед истцом, не предпринял никаких действий по ликвидации задолженности, тем самым не произвел окончательный расчет по договору.

Суд апелляционной инстанции посчитал, что доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не содержат фактов, которые имели бы правовое значение для принятия судебного акта по существу, влияли бы на обоснованность и законность судебного акта, либо опровергали выводы суда первой инстанции, в связи с чем они признаны судом апелляционной инстанции несостоятельными.

Решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Доверие» - без удовлетворения.