Право-мед.ру
Страховой компании «Согаз-Мед» отказано во взыскании штрафа и в кассационной инстанции
Страховой медицинской организацией в КГБУЗ «Городская больница № 7» министерства здравоохранения Хабаровского края проведена медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи, по результатам которых были оформлены акты МЭЭ 10.01.2020, от 13.11.2019, от 05.12.2019, акты ЭКМП от 27.02.2020.
В соответствии с актами экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы выявлены дефекты:
- непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин (код дефекта 4.1);
- включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (код дефекта 4.6.2).
За нарушения, предусмотренные пунктами 4.1, 4.6.2 приложения №8 к Приказу ФФОМС №36, тарифными соглашениями на 2019, 2020 годы установлен штраф в размере подушевого норматива финансирования медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
Размер подушевого норматива финансирования амбулаторно-поликлинической помощи на 2019 год составил 1 237 руб., на 2020 год – 1 618 руб.
Общий размер штрафа составил 817 393 руб., из которых: по коду 4.1 – 601 случай на сумму 751 832 руб., по коду 4.6.2 – 53 случая на сумму 65 561 руб.
Страховая компания в декабре 2022 года обратилась в суд о взыскании с больницы 817 393 руб. штрафных санкций.
В мае 2023 года суд первой инстанции в удовлетворении требований отказал по следующим основаниям.
Коды дефектов 4.1 и 4.6.2 предусмотрены в разделе 4 приложений 8 к Порядку № 36, который объединяет в себе дефекты оформления медицинской документации в медицинской организации.
Вместе с тем, применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
Выявленные истцом нарушения связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности.
В актах содержатся основные существенные сведения о полисе ОМС, о номере медицинской карты, диагнозе, сроке лечения, о количестве посещений.
Суду не представлены доказательства наличия жалоб граждан, свидетельствующих о том, что медицинские услуги по спорным случаям не были им оказаны.
Доказательств того, что по всем спорным случаям пациентам больницей вообще не оказывалась какая-либо медицинская помощь и услуги в любом случае не подлежали оплате (в том числе в меньшей стоимости), страховая компания в материалы дела не представила.
Выявленные истцом ошибки при оформлении ответчиком медицинских карт (дефекты с кодом 4.1, 4.6.2), являются устранимыми, соответственно, могут быть им исправлены.
В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется. Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкции в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
В рассматриваемом случае из актов ЭЭМ и ЭКМП следует, что к медицинской организации применены санкции в виде неоплаты.
Характер нарушений, отраженных в названных выше актах, указывает на отсутствие оснований для привлечения ответчика к гражданско-правовой ответственности, предусмотренной в частности частью 8 статьи 39 Закона об ОМС.
Апелляционный суд в августе отказал «Согаз-Мед» в удовлетворении заявленного требования.
Страховая компания подала кассационную жалобу. Просила судебные акты отменить в связи с нарушением норм материального и процессуального права, принять новое решение об удовлетворении заявленного требования.
В обоснование жалобы приводила доводы о несогласии с выводами судов первой и апелляционной инстанций об отсутствии оснований для взыскания сумм штрафа в отношении кодов дефектов 4.6, 4.6.1 приложения № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36. Считала, что только медицинская документация имеет доказательственное значение как для самого факта оказания медицинской помощи, так и относительно качества оказанных услуг; отсутствие жалоб граждан, на что сослались суды, не может являться основанием для освобождения ответчика от обязанности по оплате штрафов.
В ноябре кассационный суд отказал в удовлетворении жалобы: доводы страховой компании как содержательно, так и документально не опровергают выводы судов, сделанные по результатам рассмотрения спора на основе представленных доказательств и установленных обстоятельств, с правильным применением норм материального права. К медицинской организации применена мера ответственности в виде неоплаты медицинской помощи.
