Право-мед.ру
Признано недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края по результатам реэкспертизы
25 ноября 2022 года в ООО «Ингострах-М» поступила жалоба П., согласно которой после перевода её ребенка из государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр №1» в Ставропольскую детскую краевую больницу состояние крайне ухудшилось за очень короткий промежуток времени.
В связи с некачественным оказанием медицинской помощи и недолжным уходом ребенок пребывает в крайне тяжелом состоянии.
Имелось обращение разобраться в причинах резкого ухудшения здоровья, проверить информацию по лечению и уходу за ребенком.
Дополнительно указано, что мама ребенка не допущена к ребенку, не имеет возможности наблюдать за ходом лечения.
ООО «СК Ингосстрах» по жалобе организована внеплановая проверка по случаям оказания медицинской помощи ребенку П. в условиях перинатального центра, в котором он родился и получал лечение до перевода в краевую больницу и в условиях ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница».
В истории болезни указано, что ребенок П., родился 26.06.2022 года в ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр № 1», на сроке гестации 30 недель, от беременности протекавшей с тяжелой преэклампсией на фоне гестационной артериальной гипертензии, плацентарной недостаточности, гестационного сахарного диабета, ожирения 2 степени, путем операции кесарево сечение с массой тела при рождении – 1170 гр.
Состояние ребенка с рождения было тяжелое, обусловленное недоношенностью и морфо-функциональной незрелостью, дыхательной недостаточностью 3 степени.
Лечебным учреждением проводилась интенсивная терапия, направленная на стабилизацию жизненно-важных функций (реанимационные мероприятия в родильном зале согласно протоколу, введение сурфактанта, высокочастотная вентиляция легких, терапия легочной гипертензии, антибактериальная терапия, вазопрессорная поддержка, длительное лечение бронхолегочной дисплазии). За время нахождения в стационаре ребенок неоднократно консультировался смежными специалистами по профилю возникших состояний и заболеваний (кардиолог, пульмонолог, невролог, офтальмолог, клинический фармаколог); проводились телемедицинские консультации со специалистами ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» министерства здравоохранения РФ.
На фоне проводимого лечения достигнут положительный эффект: уменьшилась кислородозависимость, ребенок прибавил в весе (+1568гр), купировались признаки воспалительной реакции (маркеры воспаления отрицательные). В связи с необходимостью специализированного лечения и обследования в условиях многопрофильного педиатрического стационара, исчерпанием возможностей неонатологического стационара был переведен в стабильном состоянии в условиях реанимобиля бригадой дистанционного консультативного центра в ГБУЗ СК ««Краевая детская клиническая больница».
Экспертиза качества медицинской помощи проводилась Страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингострах-М» экспертами по профилю неонатология и анестезиология-реаниматология. Экспертом-неонатологом Тищенко И.В. (главный внештатный специалист министерства здравоохранения Ставропольского края, анестезиологом-реаниматологом в перинатальном периоде) замечаний не выявлено.
Экспертом анестезиологом-реаниматологом Фишер В.В. поступили следующие замечания: код дефекта 3.2.1, сумма предъявленных финансовых санкций 49 146,01 рублей: невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица).
По указанным замечаниям ГБУЗ СК «СККПЦ №1» поданы разногласия в ООО «СК «Ингострах-М», которые рассмотрены тем же специалистом – экспертом Фишер В.В.
Не согласившись с заключением страховой компании СККПЦ №1 подана претензия в территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края.
По результатам рассмотрения претензии ТФОМС СК сформировано заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи экспертами Товкань Е.А. и Волковым Е.В., в котором установлен дефект оказания медицинской помощи (код дефекта 3.2.1.), сумма предъявленных финансовых санкций 49 146 рублей): невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние застрахованного лица.
Как следовало из заключения экспертов ТФОМС, основанием для применения кода дефекта 3.2.1 послужили следующие претензии:
- невыполнение компьютерной томографии органов грудной полости, 12 рекомендованной медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий;
- не полное исполнение в части проведения бактериологического мониторинга;
- не информативность исследования в части назначаемой антибактериальной терапии, в связи с непроведением определения чувствительности к антибиотикам.
Краевой клинический перинатальный центр №1 обратился в суд с заявлением к ТФОМС Ставропольского края о признании недействительным решения по результатам контроля за экспертной деятельностью страховых организаций в части применения штрафных санкций в размере 49 146 руб.
В обоснование требований указано, что ТФОМС СК незаконно признан обоснованным примененный по результатам проверки код нарушения/дефекта 3.2.1 (невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническим рекомендациями по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица) и соответствующая ему неоплата в размере 49 146 руб.
Настаивал, что медицинская помощь застрахованному лицу оказана в полном объеме, нарушений со стороны лечебного учреждения не допущено. Полагал, что в ходе проверки экспертами страховой компании, а в последующем и специалистами ТФОМС не принята во внимание особенность терапии глубоко недоношенных детей, которая имеет существенные различия по сравнению с детьми более старшего возраста и взрослыми пациентами, в силу анатомической и морфофункциональной незрелости органов, в связи с чем, к ним неприменимы тактика и подходы общепринятые в общей реаниматологии и интенсивной терапии.
Также считал, что страховой компанией нарушен порядок проведения экспертиз, что в том числе, привело к принятию необоснованного решения ТФОМС.
Кроме того, просил суд обратить внимание на тот факт, что лечение недоношенного ребенка в условиях перинатального центра было успешно завершен, ухудшение состояние здоровья ребенка наступило в связи с некачественным оказанием медицинской помощи в условиях детской краевой больницы, в связи с чем, претензии ТФОМС не обоснованы.
Заинтересованное лицо заявленные требования не признало, решение ТФОМС СК является обоснованным, заявитель не доказал отсутствие нарушений, изложенных в актах экспертиз, послуживших основанием для принятия оспариваемого ненормативного акта; оснований не доверять выводам двух независимых экспертиз, проведенных по спорному страховому случаю не имелось.
Определением к участию в деле привлечено ООО СК «Ингосстрах-М» в качестве третьего лица, не заявляющих самостоятельных требований на предмет спора.
Представитель страховой компании в судебном заседании посчитал законным решение ТФОМС, основанном на заключениях экспертов качества медицинской помощи, привлеченных страховой компанией для проведения проверки качества оказания медицинской помощи ребенку в условиях детских стационаров по жалобе родителей. Полагал, что экспертизы качества оказания медицинской помощи проведены в соответствии с установленным порядком, выводы экспертов, положенные в основу решения, являются правомерными и подтверждающие нарушения, допущенные медицинским учреждением при оказании медицинской помощи недоношенному ребенку.
В ходе судебного заседания представителем ТФОМС заявлено ходатайство о назначении судебной экспертизы качества оказания медицинской помощи по спорному случаю. В обоснование указано, что в целях устранения разногласий, возникших в ходе судебного разбирательства и разрешения спорных вопросов, необходимо привлечение независимых специалистов-экспертов, которыми будут даны соответствующие заключения.
Представитель страховой компании поддержал ходатайство ТФОМС, считал назначение судебной медицинской экспертизы необходимым.
Суд отказал в удовлетворении ходатайства, так как в рассматриваемом случае обстоятельства рассматриваемого дела могут быть установлены исходя из документов, представленных в материалы дела, в связи с чем не усмотрел оснований для назначения экспертизы.
Суд дал следующую оценку решения ТФОМС.
Согласно пункта 3 статьи 36.2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также пункта 47 Раздела IX приказа Министерства здравоохранения РФ от 30.11.2017 № 965н «Об утверждении порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения при условии установления им диагноза и назначения лечения на очном приеме (осмотре, консультации).
В соответствии с пунктом 15 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения. В силу Статьи 70 Федерального закона от 21 ноября 2011 № 323-03 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»" лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 настоящего Федерального закона.
Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи. Из толкования указанных норм следует, что выполнение рекомендаций телемедицинских консультаций является возможным, но не обязательным условием качественного оказания медицинской помощи, что определяется, прежде всего, динамикой течения клинических проявлений заболеваний у пациента и решением лечащего врача, который принимает во внимание состояние конкретного больного.
Как следует из истории болезни, применение рекомендаций телемедицинских консультаций специалистов федерального центра также осуществлялось с учетом клинической ситуации ребенка, состояние которого за все время пребывания в стационаре оставалось тяжелым, нестабильным, обусловленным развившимся вследствие недоношенности, инфекции, специфичной для периода новорожденности и длительно проводимой искусственной вентиляцией легких тяжелой формы бронхо-легочной дисплазии.
Кроме того, как указано заявителем, технической возможности провести КТ органов грудной клетки, а также МСКТ органов грудной клетки с контрастированием на базе ГБУЗ СК «СККПЦ №1» не имеется, в связи с отсутствием оборудования для КТ, о чем, в том числе, указывалось лечебным учреждением в ходе проверки), для этого потребовалось бы транспортировать ребенка на искусственной вентиляции легких в другое лечебное учреждение, что в сложившейся ситуации могло спровоцировать летальный исход (подтверждено в ходе судебного разбирательства допрошенными специалистами реаниматологами).
В ходе судебного разбирательства по ходатайству заявителя допрошены в качестве специалистов врачи: Обедин А.Н., Анненков М.В., Тищенко И.В. и Алиева Е.В., которые, в том числе, наряду с иными пояснениями, указали, что в данном конкретном случае компьютерная томография легких (при регулярной проведении рентгена легких) не имела абсолютных показаний, и ее результаты не повлияли бы на изменение тактики ведения пациента.
В ходе исследования вопроса о применении лечебным учреждением антибактеральной терапии ребенку установлено, что оценка проявлений воспалительного процесса лечебным учреждением проводилась регулярно, на основании клинической картины, данных рентгенологического исследования, общего анализа крови, маркеров воспаления, что подтверждается данными в медицинской документации.
Из истории болезни следует, и не оспаривается участниками спора, что в ходе лечения пациента в перинатальном центре проведена эмпирическая смена антибактериальной терапии, обсужденная и одобренная клиническим фармакологом. В истории болезни подробно описана положительная и отрицательная клиническая динамика, представлены результаты лабораторного обследования, смена антибактериальной терапии по согласованию с клиническим фармакологом, введение в схему лечения дополнительных препаратов с учетом особенностей состояния ребенка (в том числе, после возникновении острого хирургического заболевания (ущемлённая грыжа) с оперативным лечением по экстренным показаниям).
Проведена профилактика ИОХВ согласно приказу ГБУЗ СК «СККПЦ №1» «Об утверждении антибактериальной политики по антибиотикопрофилактике и антибиотикотерапии в неонатологии в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр №1»: эмпирическая антибактериальная терапия сепсиса у детей (кишечная и абдоминальная формы), изменено и дополнено антибактериальное лечение.
Как следует из истории болезни, предложенные схемы смены антибактериальной терапии доказали свою эффективность у глубоко недоношенных детей и детей с тяжелой формой бронхолегочной дисплазии, привели к улучшению состояния ребенка, позволили перевести его на последующий этап оказания медицинской помощи в стабильном состоянии и без признаков воспалительных изменений. Кроме того, по указанному случаю Министерством здравоохранения Ставропольского края в рамках ведомственного контроля в соответствии со ст. ст. 87, 89 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 г. №787н "Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» проведена экспертиза контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ СК «СККПЦ № 1».
Согласно акту ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ СК «СККПЦ № 1» медицинская помощь (респираторная и медикаментозная) ребенку в ГБУЗ СК «СККПЦ № 1» оказывалась в соответствии с установленным диагнозом и клиническим состоянием и на основании Федеральных протоколов оказания медицинской помощи новорожденным, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.
Антибактериальная терапия и ее смена проводились врачами ОРИТН № 1 ГБУЗ СК «СККПЦ № 1» в соответствии с принципами антибактериальной терапии, принятой в неонатологии.
По результатам проверки комиссией нарушений при оказании медицинской помощи П. и её новорожденном ребенку в ГБУЗ СК «СККПЦ № 1» не выявлено.
Медицинская помощь и тактика ведения беременной, родов и новорожденного верные, обоснованы клинической ситуацией и состоянием пациентов.
Суд принял во внимание пояснения врачей – специалистов (поименованы выше), данных в ходе судебного разбирательства, которые указали, что в настоящее время отсутствуют основанные на доказательной базе высокой степени достоверности четкие клинические рекомендации о сроках и объеме и кратности бактериологического обследования у новорожденных детей, отсутствуют убедительные доказательства предпочтения и значимости различных маркеров воспаления, а также необходимой кратности их определения в случае персистирующего, и тем более, врожденного инфекционного процесса у новорожденного ребенка.
Суд принял пояснения заявителя, поддержанные опрошенными в ходе судебного заседания специалистами, и не оспоренными заинтересованным и третьим лицом о том, что нормативная база, регулирующая частоту взятия крови на микробиологические исследования, с целью выделения этиологического фактора и определения его чувствительности к антимикробным препаратам, частота взятия крови определяется лечащим врачом, исходя из клинической картины заболевания, общего состояния пациента и необходимостью проведения данного вида исследований, отсутствует.
Во всех клинических рекомендациях, регулирующих диагностику и лечение заболеваний, этиологическим фактором которых являются микроорганизмы, рекомендован эмпирический выбор антимикробных препаратов, без предварительных микробиологических исследований, исходя из предположения о наиболее вероятном спектре возбудителей у данного пациента. Кроме того, врачами указано, что бактериальный контроль крови (каждые 3 дня) на бакпосев не целесообразен ввиду дополнительной инвазии и флеботомических потерь у недоношенного ребёнка с анемией тяжёлой степени, что могло усугубить течение заболевания.
Согласно инструкции к питательным средам для гемокультивирования, количество крови, необходимое для проведения исследования составляет не менее 1,0 — 5,0 мл взятых одномоментно из двух вен. Выполнение этого требования у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, может привести к нарушению жизненно важных функций. По результатам анализа довода о недостаточности частоты проведения бактериологического мониторинга из материалов дела (история болезни) установлено, что у пациента П.. за период с 26.06.2022 по 17.11.2022 проведено микробиологическое исследование крови на стерильность трижды, исследование эндотрахеальной трубки на стерильность - 27 раз, исследование мочи на стерильность — дважды, исследование мазка из зева на микрофлору - 19 раз.
Клинический и лабораторный контроль за состоянием ребенка продолжался на протяжении всего периода лечения, в том числе - общие анализы крови (от 13.10.2022, 17.10.2022, 21.10.2022, 26.10.2022, 02.11, 07.11, 11.11, 14.11), согласно результатам которых отсутствовали проявления тяжелой бактериальной инфекции и соответственно не требовали углубленного обследования).
Суд принял во внимание показания врачей Обедина А.Н., Анненкова М.В., Тищенко И.В. и Алиевой Е.В., опрошенных в ходе судебного разбирательства, подтвердивших, что помощь ребенку оказана в точном соответствии с действующими клиническими рекомендациями и протоколами, с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Тот факт, что курс лечения на этапе ГБУЗ СК «СККПЦ № 1» был успешно завершен, подтверждается документально, как следует из истории болезни, 17.11.2022 в стабильном состоянии ребенок переведен в детскую краевую больницу для дальнейшего лечения.
Суд признал обоснованным замечание заявителя о том, что экспертиза качества оказания медицинской помощи таким пациентам (новорожденные дети) должна проводиться соответствующими специалистами, знающими, что терапия глубоко недоношенных детей имеет существенные различия по сравнению с детьми более старшего возраста и взрослыми пациентами.
В данном случае, привлеченные эксперты Товкань Е.А. и Волков Е.В., не специализируются на оказании медицинской помощи глубоко недоношенным новорожденным детям.
При этом пояснений о том, по какой причине ТФОМС и страховой организацией не принято во внимание заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи, сформулированное экспертом-неонатологом, главным внештатным специалистом министерства здравоохранения Ставропольского края Тищенко И.В. (анестезиолог-реаниматолог в перинатальном периоде), имеющей большой практический стаж работы при выхаживании глубоко недоношенных новорожденных детей и не установивший нарушений, не представлено.
В основу оспариваемого решения положены экспертные заключения Товкань Е.А. и Волкова Е.В., полученные по результатам повторной экспертизы качества оказания медицинской помощи.
Вместе с тем суд признает обоснованным довод заявителя о том, что привлечение в качестве эксперта Товкань Е.А., работающей в должности заведующего отделением в ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница», на которое подана жалоба родителей ребенка, и где на момент подачи жалобы находился ребенок, является нарушением пункта 29 Приказа 231 н, согласно которому эксперт качества медицинской помощи не привлекается к экспертизе качества медицинской помощи в медицинской организации, с которой он состоит в трудовых или иных договорных отношениях, и обязан отказаться от проведения экспертизы качества медицинской помощи в случаях, когда пациент является (являлся) его родственником или пациентом, в лечении которого эксперт качества медицинской помощи принимал участие.
Суд посчитал, что заявителем в полном объеме представлены доказательства, подтверждающие отсутствие нарушений в оказании медицинской помощи П. в ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр№ 1», в том числе:
- актом ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности ГБУЗ СК «СККПЦ № 1»;
- клиническим протоколом лечения инфекции, специфичной для перинатального периода (ИСПП), согласованным главным внештатным неонатологом Министерства здравоохранения Ставропольского края Тищенко И.В. и главным внештатным детским анестезиолого-реаниматологом Министерства здравоохранения Ставропольского края Анненковым М.В., утвержденный приказом ГБУЗ СК «СККПЦ № 1» 2021, которым учреждение здравоохранения руководствовалось при оказании помощи П. ввиду отсутствия действующих федеральных клинических рекомендаций по данной нозологии;
- актами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, представленные картами критериев оценки качества медицинской помощи;
- протоколами заседания врачебной комиссии;
- свидетельскими показаниями врачей Обедина А.Н., Анненкова М.В., Тищенко И.В. и Алиевой Е.В., подтвердивших, что помощь ребенку была оказана в точном соответствии с действующими клиническими рекомендациями и протоколами.
Суд посчитал, что заявителем представлены доказательства того, что в спорном случае оказания медицинской помощи тактика медицинского обследования и лечения устанавливалась врачами-специалистами в соответствии с требованиями законодательства, установленными Порядками и протоколами.
ТФОМС не представил в материалы дела доказательств того, что в отношении оказания медицинской помощи больному П. имелись затруднения при установлении диагноза, выбора метода лечения, либо лечение не имело смысл и результата, и соответственно, основания для применения оспариваемого кода дефекта.
При таких обстоятельствах, исследовав и оценив имеющиеся в материалах дела суд пришел к выводу о том, что оспариваемое решение заинтересованного лица в части сохранения (оставления) дефекта/нарушений медицинской помощи, является незаконным и нарушающим права и законные интересы заявителя.
Заявление государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр №1» удовлетворено.
Признано недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края по результатам реэкспертизы.
С ТФОМС Ставропольского края в пользу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический перинатальный центр №1» взысканы судебные расходы по оплате государственной пошлины в сумме 3 000 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
