Право-мед.ру
На ТФОМС возложена обязанность проведения соответствующей корректировки плановых объемов медицинской помощи
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Министерства здравоохранения РФ в ноябре и декабре 2019 года оказало медицинские услуги застрахованным лицам на общую сумму 4 213 633 руб. и направило АО «Медицинская акционерная страховая компания» счет для оплаты.
Актом медико-экономического контроля отказано в оплате из-за предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС.
Медицинская организация неоднократно обращалась в Комиссию с заявлением об увеличении плановых объемов на оказание специализированной медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационарах высокотехнологичной медицинской помощи, а также по медицинским услугам на 2019 год в связи с перевыполнением плановых объемов, что подтверждается письмами за 2019 год.
По указанным обращениям Комиссией в отношении ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России были приняты следующие решения:
- рассмотреть вопрос об увеличении плановых объемов медицинской помощи на 2019 года ФГБУ «НМИЦ Радиологии» МЗ РФ после проведения анализа возможности корректировки объемов медицинской помощи между медицинскими организациями по итогам работы за 11 месяцев текущего года;
- страховым медицинским организациям после оплаты счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь в пределах установленных Комиссией объемов на 2019 год, остаток целевых денежных средств, выделенных страховым медицинским организациям на финансовое обеспечение ОМС, направить на погашение счетов ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России;
- ТФОМС провести соответствующую корректировку плановых объемов медицинской помощи по итогам работы медицинских организаций в 2019 году.
Претензией в июле 2020 года медицинская организация потребовала от страховой медицинской организации погасить образовавшуюся задолженность на сумму 4 342 934 руб., из которых 4 213 633 руб. - задолженность по оплате и 129 300 руб. - пени.
В ответе на претензию страховая компания указала, что в соответствии с решением Комиссии по разработке ТП ОМС она не имеет права оплачивать «сверхобъемы».
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ обратилось с исковым заявлением в суд к АО «Медицинская акционерная страховая компания» о взыскании 4 213 633 руб. - задолженность по оплате и 129 300 руб. - пени.
Суд первой инстанции пришел к выводу о необоснованности заявленных истцом требований, в связи с чем отказал в их удовлетворении.
При этом суд исходил из того, что дополнительные фактически оказанные сверх установленного объема предоставления медицинской помощи услуги плановой медицинской помощи не подлежат оплате в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору, поскольку стороны не согласовали оказание дополнительных услуг, медицинская организация не обжаловала решение Комиссии, не воспользовалась правом на пересмотр выделенных объемов с учетом фактической потребности, СМО оплатила оказанные услуги в пределах установленного объема предоставления медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору.
Апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции, указав, что к полномочиям страховой медицинской организации не относится установление и корректировка объемов предоставления медицинской помощи, в отсутствие решения Комиссии о перераспределении истцу объемов предоставления медицинской помощи медицинская помощь, оказанная сверх установленного объема, оплате не подлежит.
Медицинская организация подала кассационную жалобу на решение суда первой инстанции от 24.03.2023 и постановление апелляционного суда от 03.07.2023 года в которой просила обжалуемые решение и постановление отменить, направить дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
В обоснование жалобы ссылалась на то, что оказанные медицинские услуги сверх установленного объема финансирования для оплаты предоставленных медицинских услуг являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленном размере.
Проверив законность обжалуемых судебных актов, правильность применения норм материального и процессуального права, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей сторон, судебная коллегия кассационной инстанции нашла кассационную жалобу подлежащей удовлетворению в связи со следующим.
Отклоняя доводы истца о недостаточности выделенных медицинской организации объемов медицинской помощи, суды исходили из того, что медицинская организация не обжаловала решение Комиссии, не воспользовалась правом на пересмотр выделенных объемов с учетом фактической потребности.
Между тем, указанный вывод не соответствует фактическим обстоятельствам дела. Как следует из материалов дела, медицинская организация и страховая медицинская организация неоднократно обращались в Комиссию с просьбами об увеличении объемов медицинской помощи.
Представленные в материалы дела протоколы заседаний Комиссии, принятые по результатам рассмотрения обращений не содержат решений об отказе в корректировке плановых объемов медицинской помощи ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России на 2019 год.
Из содержания протокола заседания Комиссии следует, что на основании обращений медицинской организации был согласован вопрос о погашении счетов ФГБУ «НМИЦ Радиологии» после оплаты в пределах установленных Комиссией объемов на 2019 год счетов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь за счет остатка целевых денежных средств, выделенных страховым медицинским организациям на финансовое обеспечение ОМС.
На ТФОМС возложена обязанность проведения соответствующей корректировки плановых объемов медицинской помощи.
Согласно пункту 20 Положения о деятельности комиссии решения, принимаемые комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. При этом ответственными за оказание медицинской помощи застрахованным лицам в рамках федеральной программы ОМС являются территориальные фонды ОМС, которые обязаны создать все условия для реализации возможности получения такой помощи.
Материалы дела, поступившие в суд кассационной инстанции, не содержат документов, свидетельствующих о результатах исполнения решения Комиссии.
Без выяснения указанных обстоятельств выводы судов об отсутствии оснований для удовлетворения исковых требований являются преждевременными.
Также следует отметить, что согласно Постановлению Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 злокачественные новообразования включены в перечень социально значимых заболеваний.
Приказом МЗ РФ от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» (действовавшим на момент спорных правоотношений) установлены сжатые сроки оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» - не более 10- 15 рабочих дней с момента постановки диагноза.
При этом медицинские учреждения не имеют законной возможности отказать гражданину в реализации его конституционного права на получение медицинской помощи, входящей в программу ОМС. Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание бесплатной медицинской помощи гражданам, застрахованным в системе ОМС.
Из материалов дела следует, что несмотря на имеющиеся данные о необходимом ежегодном объеме финансирования, оно выделялось Комиссией в заведомо меньшем объеме. В условиях, когда планируемый по программе ОМС объем медицинской помощи не соответствует реальной потребности граждан в ней, превышение медицинской организацией этого объема не может быть отнесено на финансовые результаты ее деятельности.
Спорные отношения сложились в 2019 году, когда применялась правовая позиция ВС РФ, изложенная в пункте 28 Обзора судебной практики ВС РФ № 4 (2018), утвержденного Президиумом ВС РФ 26.12.2018, в связи с чем медицинская организация могла добросовестно полагаться на оплату фактически оказанных услуг по программе ОМС, а также сложившуюся и применяемую до 2022 году судами практику.
Учитывая конкретные обстоятельства данного дела, принимая во внимание, что в спорном периоде (2019 год) согласно разъяснениям ВС РФ фактически оказанные медицинские услуги, при доказанности того, что они входят в программу обязательного медицинского страхования, подлежали оплате (пункт 28 Обзора судебной практики ВС РФ № 4 (2018), утвержденном Президиумом ВС РФ 26.12.2018 до утверждения Президиумом ВС РФ 01.06.2022 Обзора судебной практики № 1(2022)), в целях эффективного восстановления нарушенных прав в рамках рассмотрения настоящего дела усматривается необходимость установления факта правильности расчетов определенного Комиссией объема финансового обеспечения медицинской помощи для ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России на 2019 год (в том числе соблюдение при определении данного объема установленной законодательством методики) и правовой оценки принятых Комиссией решений (применительно к пункту 4 Обзора практики рассмотрения арбитражными судами дел о возмещении вреда, причиненного государственными органами, органами местного самоуправления, а также их должностными лицами (информационное письмо Президиума ВАС РФ от 31.05.2011 № 145).
С учетом изложенного суд округа пришел к выводу, что решение суда первой инстанции от 24.03.2023 и постановление апелляционного суда от 03.07.2023 подлежат отмене.
При новом рассмотрении суду первой инстанции следует учесть изложенное, установить все входящие в предмет исследования и имеющие существенное значение для правильного рассмотрения спора обстоятельства, на основе представленных в дело доказательств принять решение в соответствии с нормами материального и процессуального права, распределить судебные расходы, в том числе за рассмотрение данной кассационной жалобы.
Решение суда первой инстанции от 24.03.2023 и постановление апелляционного суда от 03.07.2023 отменено.
Дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.
