Расходы на оказание услуг телемаркетинга не включены в структуру тарифа на оплату медицинской помощи

В результате проверки ТФОМС выявлены факты нецелевого использования медицинской организации на общую сумму 16 351 360 руб.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в период с 19.09.2023 по 09.10.2023 провел плановую комплексную проверку использования средств обязательного медицинского страхования обществом с ограниченной ответственностью «Городские поликлиники» в 2021 – 2022 годах.

В результате проверки ТФОМС выявлены факты нецелевого использования медицинской организации средств на общую сумму 16 351 360 руб.

Обществу предъявлены требования осуществить возврат использованных не по целевому назначению средств ОМС в сумме 16 351 360 руб., перечислить штраф в размере 1 635 136 руб.

ТФОМС согласился с возражениями ООО «Городские поликлиники»  о необоснованности нецелевого использования средств ОМС на сумму 51 000 руб. в связи с чем сумма средств, использованных не по целевому назначению, подлежащих возврату составила 16 300 360 руб. и сумма штрафа, соответственно 1 630 036 руб.

Медицинская организация обратилась с заявлением в суд о признании недействительным акта в части осуществления возврата использованных не по целевому назначению средств ОМС в сумме 16 098 230 руб. и начислении штрафа в сумме 1 609 823 руб., в том числе:

• 43 500 руб. за нецелевое использование средств при оплате страхования имущества, находящегося в государственной собственности;
• 619 421 руб. за нецелевое использование средств при оплате рекламных конструкций (изготовление, согласование, размещение и пр.);
• 15 435 309 руб. за услуги контакт-центра (телемаркетинга) по договору с ООО «Генеральный директор».

Судом установлены следующие обстоятельства.

Расходы в сумме 43 500 руб. на оплату по договорам страхования недвижимого имущества не включены законодателем в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в связи с чем правомерно признаны ТФОМС использованными не по целевому назначению.

Расходы в сумме 619 421 руб. на оплату услуг по размещению рекламных конструкций на фасадах многоквартирных жилых домов, установке и подключению рекламных вывесок, аренде рекламных мест, а также на изготовление световых вывесок/информационных фасадных вывесок иных организаций, их согласование, монтаж, демонтаж, утилизацию для иных организаций не включены законодателем в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не могли осуществляться за счет средств ОМС, в связи с чем правомерно признаны ТФОМС использованными не по целевому назначению.

Представлено штатное расписание на 2021-2022 годы, в соответствии с которыми количество штатных единиц администраторов составляло:

- по состоянию на 01.01.2021 - 46,25 штатных единиц,

- по состоянию на 01.01.2022 - 51,25 штатных единиц;

- по состоянию на 01.11.2022 - 51,25 штатных единиц.

Должностная инструкция администратора устанавливает должностные обязанности администратора, в том числе:

1.Работать с пациентами, пришедшими на личный прием, на основе направлений от врача, записывать пациентов на первичный и повторный прием согласно установленным временным правилам приема пациентов в медицинском центре; предоставлять информацию о графике работы поликлиники, врачей, работе отдельных кабинетов, процедуре оформления документов, готовности анализов и пр.

2. На основе документов заполнять и/или редактировать анкету амбулаторной карты пациента, впервые посетившего медицинскую организацию, перед приемом врача, и иных пациентов 1 раз в год.
3. Предоставлять пациенту для заполнения на стойке регистратуры следующие документы:

- информированное добровольное согласие (на виды медицинских вмешательств, включенных в «Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи»);

- заявление на прикрепление к медицинской организации (ежегодно);

- информированное согласие на получение информации о медицинских услугах по электронной почте;

- согласие на обработку персональных данных пациента.

4. Распечатывать выписки к электронным листам нетрудоспособности и выдавать пациентам направления, результаты анализов и рекомендации, оформленные врачом.
5. Сканировать внутреннюю и стороннюю медицинскую документацию пациента с последующим прикреплением файлов к амбулаторной карте.
6. Распечатывать и оформлять справки утвержденных форм для обратившихся пациентов.
7. Выполнять ежемесячно плановые показатели по показателям, утверждаемые руководителем службы клиентского сервиса или старшим администратором.
8. Предупреждать врача о визите пациента, в том числе информировать врача о факте обращения экстренного больного.
9. Контролировать поступление/выгрузку заявок на вызов врача на дом и распределять их в соответствии с маршрутизацией внутри медицинского центра (заявки как по линии 122, так и от Контакт-центра), незамедлительно информировать дежурного врача о поступлении новых вызовов личным сообщением.
10. Формировать в МИС расписание для записи к врачам и в процедурный кабинет, утвержденное заведующим медицинского центра и т.д.

Достаточное количество штатных единиц администраторов и возложенные на них должностные обязанности позволяют полноценно осуществлять функции регистратуры поликлиники.

Анализ сравнения должностных инструкций администраторов медицинских центров и оказываемых услуг по договору с ООО «Генеральный директор» от 01.01.2020 установил схожесть и однотипность функций между ними, в то время как штатная численность, согласно п.7 Правил организации деятельности поликлиники должна быть сформирована исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, уровня и структуры заболеваемости и смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения.

В соответствии с п. 192 Правил ОМС в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

Затраты на услуги телемаркетинга, оказываемые медицинской организацией по договору от 01.01.2020 года с ООО «Генеральный директор», не являются ни затратами медицинской организации, непосредственно связанными с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемыми в процессе ее предоставления, ни затратами, необходимыми для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемыми непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В нарушение Правил ОМС, Правил организации деятельности поликлиники при наличии в штате медицинской организации администраторов, с достаточной штатной численностью фактически реализующих задачи и осуществляющих функции регистратуры поликлиники, привлечение иной коммерческой организации с дублирующими функциями и оплата услуг такой организации за счет средств ОМС, полученных по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, являлось недопустимым и привело к нецелевому расходованию средств ОМС в сумме 15 435 309 руб.

Расходы  в сумме 15 435 309 руб. на оплату по договору на оказание услуг телемаркетинга не включены законодателем в структуру тарифа на оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не могли осуществляться за счет средств ОМС, в связи с чем правомерно признаны ТФОМС использованными не по целевому назначению.

В удовлетворении исковых требований отказано.

Решение не вступило в законную силу.