Выявленное страховой компанией нарушение является формальным, связанным с ненадлежащим ведением отчётной документации, то есть хозяйственной деятельностью, и не связано с качеством оказанной медицинской помощи
Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» обратилось в суд о взыскании с общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» штрафа в размере 3 923 рубля за выявленное нарушение, соответствующее коду дефекта 2.16.1 – оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением.
Согласно реестру счетов, на оплату подана услуга А11.20.019, соответствующая КСГ ds02.009 ЭКО (уровень 2), оказанная в дневном стационаре по тарифу в 29 917 рублей. По данным первичной медицинской документации выполнена услуга А11.20.030.001, соответствующая КСГ ds02.008 ЭКО (уровень 1), при которой предусмотрено оказание медицинской помощи как в условиях дневного стационара, так и амбулаторно по тарифу в 23 647 рублей.
Поскольку услуга, указанная в первичной медицинской документации, не соответствует услуге, поданной на оплату в реестре счетов, по результатам экспертного контроля установлено несоответствие данных медицинской документации данным реестра счета: тариф поданной в реестр счетов услуги выше тарифа, установленного тарифным соглашением для оказанной услуги, был применен код дефекта 2.16.1 со штрафом, соответствующим имевшему место условию оказания медицинской помощи (дневному стационару).
Суд первой инстанции в октябре 2023 года удовлетворил исковые требования.
Медицинская организация подала апелляционную жалобу. В обоснование доводов апелляционной жалобы указала, что выявленные страховой организацией нарушения не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи и не могут быть основанием для применения штрафных санкций к ответчику, поскольку касается ненадлежащего ведения медицинским учреждением учетно-отчётной документации и служат основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи.
В отзыве на апелляционную жалобу истец просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения, указывая, что рассматриваемый случай выявленного нарушения входит в перечень дефектов/нарушений, за которые установлена финансовая ответственность в виде штрафа. Ответчик, подписав договор с истцом, принял все его условия, в том числе обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также обязался нести ответственность в соответствии с перечнем финансовых санкций и их размерами, установленными тарифным соглашением.
Суд апелляционной инстанции посчитал решение суда первой инстанции подлежащим отмене по следующим основаниям.
Установленный актом дефект с кодом 2.16.1 (оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением) не свидетельствует о том, что медицинской организацией пациенту не оказана, оказана несвоевременно либо ненадлежащим образом медицинская помощь.
По материалам дела установлено, что выявленное истцом нарушение с кодом дефекта 2.16.1 является формальным, связанным с ненадлежащим ведением ответчиком отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельностью, и не связано с качеством оказанной ответчиком медицинской помощи.
Применение к медицинскому учреждению финансовых санкций в виде штрафа возможно только при допущенном нарушении в виде неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества.
В случае, если характер выявленного нарушения касается исключительно ненадлежащего ведения медицинским учреждением общехозяйственной деятельности, обеспечивающей функционирование этого учреждения в целом (создание надлежащих условий оказания медицинской помощи), безотносительно конкретной медицинской услуги, то оснований для начисления штрафа не имеется.
Такие нарушения могут послужить основанием для применения к учреждению санкций в виде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи.
Следовательно, решающее значение имеет сам характер допущенного нарушения, а не его квалификация по конкретному коду дефекта, предлагаемая спорящими сторонами.
Доказательств того, что по спорному случаю пациенту не оказывалась какая-либо медицинская помощь (оказана несвоевременно) и услуги в любом случае не подлежали оплате, страховая компания в материалы дела не представила, так же как и доказательств некачественно оказанной медицинской помощи в виде наступивших неблагоприятных последствий для пациента.
Вменение истцом нарушения, объективная сторона которого выражается в неоказании, несвоевременном оказании или оказании медицинской помощи ненадлежащего качества, при отсутствии прямых доказательств невыполнения медицинским учреждением необходимых действий, исключительно исходя из фиксации дефектов оформления медицинской документации и привлечение к ответственности, установленной частью 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, является неправомерным, в связи с чем оснований для взыскания штрафа не имеется.
Решение суда первой инстанции от 5 марта 2024 года отменено.
В удовлетворении исковых требований отказано. Взыскано с акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» 3000 рублей судебных расходов по уплате государственной пошлины за подачу апелляционной жалобы.
