Иногородние застрахованные лица не выбирали для медицинского обслуживания медицинскую организацию («не прикреплялись»), участвующую в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области и имеющую прикрепленное население
Общество с ограниченной ответственностью «Кристалл» обратилось в суд с заявлением о признании недействительным заключения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области от 31.03.2023 о результатах повторного медико-экономического контроля.
В ходе рассмотрения дела было установлено, что ООО «Кристалл» в период с 01.01.2021 по 31.12.2022 оказало первичную специализированную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях по профилю «стоматология» лицам, застрахованным за пределами Челябинской области в объеме 92 954,6 УЕТ на сумму 14 764 286 руб
После проверки реестров счетов услуги были оплачены в полном объеме.
В марте 2023 года ТФОМС Челябинской области провел повторный медико-экономический контроль, по результатам которого было выявлено 8 293 случая оказания медицинской помощи на сумму 14 764 286 руб. с кодом дефекта 1.4.4 «Некорректное заполнение полей реестра счетов».
ТФОМС сослался на то, что иногородние застрахованные лица не выбирали для медицинского обслуживания медицинскую организацию («не прикреплялись»), участвующую в реализации территориальной программы ОМС Челябинской области и имеющую прикрепленное население.
Соответственно, в поле реестра счетов «форма оказания медицинской помощи» внесение термина «плановая» противоречит действующему законодательству в сфере ОМС.
ТФОМС Челябинской области предъявил встречный иск ООО «Кристалл» о взыскании с медицинской организации необоснованно полученных средств за медицинскую помощь в размере 14 764 286 руб., пени - 413 000 руб.
Судом установлены следующие обстоятельства.
В соответствии с Законом № 323-ФЗ и Законом № 326-ФЗ выбор медицинской организации для оказания первичной специализированной медицинской помощи в плановой форме возможен только в выбранную медицинскую организацию.
Согласно Порядку № 1342н для получения плановой первичной специализированной медицинской помощи, в том числе за пределами территории субъекта Российской Федерации, гражданин должен выбрать медицинскую организацию, имеющую прикрепленное население, для медицинского обслуживания на территории оказания медицинской помощи.
Согласно приказу Министерства здравоохранения Челябинской области от 08.02.2021 № 179 «О маршрутизации взрослого населения при оказании медицинской помощи по профилю «стоматология» на территории Челябинской области», оказание первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи по профилю «стоматология» организуется по территориальному признаку, что подразумевает «прикрепление» граждан к медицинским организациями Челябинской области.
ТФОМС Челябинской области направил в адрес ООО «Кристалл» запрос о предоставлении документов, подтверждающих выбор застрахованными лицами медицинских организаций Челябинской области для оказания им первичной медико-санитарной помощи, на который не поступило подтверждающих документов.
Согласно сведениям, содержащимся в Федеральном едином регистре застрахованных лиц, указанные граждане не выбирали для медицинского обслуживания медицинскую организацию Челябинской области, участвующую в оказании медицинской помощи по ОМС на территории Челябинской области.
Кроме того, медицинская организация имеет право оказывать медицинскую помощь гражданам, застрахованным за пределами Челябинской области, при отсутствии прикрепления к медицинским организациями Челябинской области, при условии участия в реализации Территориальных программ ОМС соответствующих субъектов.
При этом в соответствии с ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ в этом случае медицинская организация должна оказывать медицинскую помощи в рамках выделенных объемов предоставления медицинской помощи, то есть медицинской организации выделяется определенное количество квот на оказание медицинской помощи, которые она не имеет право превышать.
В то время как при оказании медицинской помощи на территории Челябинской области гражданам, застрахованным за пределами Челябинской области, вне Территориальной программы ОМС Челябинской области, объемы предоставления медицинской помощи не устанавливаются и медицинская организация может оказывать медицинскую помощь без ограничения по объемам предоставления медицинской помощи.
В соответствии с Тарифным соглашением в сфере ОМС на 2021 и 2022 год оплата стоматологической медицинской помощи осуществляется с учетом условных единиц трудоемкости (УЕТ).
Так на 2021 и 2022 год ООО «Кристалл» распределено объемов предоставления медицинской помощи по обращениям в связи с заболеваниями для оказания медицинской помощи гражданам Челябинской области суммарно в количестве 49 587 УЕТ, в то время как гражданам, застрахованным за пределами Челябинской области, медицинская помощь за аналогичный период по факту оказана заявителем в объеме 92 954,6 УЕТ.
Требование о прикреплении иногородних граждан в медицинские организации Челябинской области призвано уравнять их в правах при получении медицинской помощи с гражданами Челябинской области, в ином случае данные граждане получают необоснованное преимущество, так как в данном случае не соблюдается установленная Министерством здравоохранения Челябинской области маршрутизация и очередность получения медицинской помощи, что приводит к снижению доступности соответствующей медицинской помощи для граждан Челябинской области.
В удовлетворении первоначального заявления отказано.
Встречный иск удовлетворен в полном объеме. Взыскано с общества с ограниченной ответственностью «Кристалл» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Челябинской области:
- необоснованно полученные средства за медицинскую помощь в сумме 14 764 286 руб.;
- пени за период с 01.06.2023 по 02.04.2024 в размере 1 133 158 руб.
Взыскано с общества с ограниченной ответственностью «Кристалл» в доход федерального бюджета госпошлина в сумме 102 487 руб.
Решение не вступило в законную силу.
