Круглосуточное наблюдение пациентам не требовалось

Само по себе несогласие медицинской организации с результатами экспертизы качества медицинской помощи не свидетельствует о неправильности ее выводов

Государственное бюджетное учреждение Республики Марий Эл «Звениговская центральная районная больница» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Марий Эл в части обоснованности применения финансовых санкций в виде уменьшения оплаты 217 случаев оказания медицинской помощи в размере 2 273 671 руб., наложения штрафа в размере 446 323 руб.

По утверждению заявителя, ответчиком к случаям оказания учреждением медицинской помощи неправомерно применена финансовая санкция с кодом дефекта 3.8 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки». Учреждение считает, что в спорных случаях подлежит применению код дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе, по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/ консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

ТФОМС в судебном заседании требования не признал, указал на законность и обоснованность оспариваемого решения.

По пояснениям ответчика, по его поручению врачом-экспертом Кучеровым А.А., включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Марий Эл, проведена экспертиза качества медицинской помощи.

По результатам экспертизы установлено совершение учреждением в 217 случаях оказания медицинской помощи нарушений, соответствующих коду дефекта 3.8. В указанных случаях круглосуточное наблюдение пациентам не требовалось; они находились в стационаре по поводу удаления доброкачественных новообразований кожи и (или) подкожно жировой клетчатки в среднем от 2 до 6 часов.

В связи с изложенным, ответчиком правомерно уменьшена оплата по 217 случаям оказания медицинской помощи на сумму 2 273 671 руб., применен штраф в сумме 446 323 руб.

Решением суда в удовлетворении заявления отказано по следующим основаниям.

Из содержания медицинских карт стационарных больных, экспертных заключений Кучерова А.А. усматривается, что в спорных 217 случаях оказания медицинской помощи круглосуточное наблюдение пациентам не требовалось, они находились в стационаре по поводу удаления доброкачественных новообразований кожи и/ или подкожно – жировой клетчатки от 33 мин. до 11 час. (в большинстве случаев от 2 до 6 часов).

В 202 случаях имеется письменно оформленный отказ пациента от дальнейшего лечения в хирургическом отделении; в 15 случаях имеется запись лечащего врача о том, что пациент выписан с улучшением под наблюдение хирурга по месту жительства.

Обоснованность указанных выводов эксперта Кучерова А.А., Территориального фонда, свидетельствующих о том, что госпитализация пациентов в круглосуточный стационар необоснованно осуществлена учреждением без медицинских показаний, что в спорных случаях медицинская помощь пациентам могла быть оказана в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, заявителем доказательно не опровергнута.

Эксперт Кучеров А.А., включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Республики Марий Эл, обладает необходимыми специальными познаниями в области проведенной экспертизы; его профессиональная подготовка и квалификация подтверждены представленными в материалы дела документами. Составленные им экспертные заключения являются полными, не содержат неясностей и противоречий, включают обоснованные выводы по результатам экспертного исследования.

Кучеров А.А., допрошенный в судебном заседании, подтвердил, что проведенные учреждением пациентам медицинские процедуры не требуют их госпитализации в круглосуточный стационар; могут быть выполнены в дневном стационаре. В спорных случаях, в связи с осуществлением заявителем необоснованной госпитализации пациентов при отсутствии к тому медицинских показаний допущенные нарушения подлежат квалификации по коду дефекта 3.8, прямо предусматривающему в своем описании названные нарушения. Код дефекта 3.2.1, на который ссылается заявитель, в спорных случаях не подлежит применению.

Доводы заявителя о несогласии с результатами экспертизы качества оказания медицинской помощи, проведенной экспертом Кучеровым А.А., судом во внимание не принимаются, поскольку о недостоверности, порочности выводов, изложенных в экспертных заключениях, не свидетельствуют.

Доказательств нарушения принципов законности, независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследования учреждением не представлено; ходатайств о назначении судебной экспертизы не заявлено. Само по себе несогласие медицинской организации с результатами экспертизы не свидетельствует о неправильности ее выводов.

Ссылка заявителя на экономическую целесообразность проведения лабораторно-диагностических исследований, осмотра пациентов, осуществления оперативного вмешательства по удалению новообразований множественного характера в условиях круглосуточного стационара не принята арбитражным судом в качестве подтверждения правомерности поведения заявителя.

Как обоснованно указал при допросе эксперт Кучеров А.А., размер потенциальных финансовых затрат не является определяющим фактором при определении лечебной необходимости госпитализации пациента; удаление в результате оперативного вмешательства нескольких новообразований, каждое из которых в отдельности не требует госпитализации, не свидетельствует о необходимости последней по основанию совокупности данных случаев.

Судом отклонена, как не относящаяся к спорным случаям оказания медицинской помощи, ссылка заявителя на видео и фото, содержащие процедуру удаления новообразований, сделанные врачом дерматологом косметологом учреждения Яниловой Н.Л.

Данные видео и фото сделаны значительно позже рассматриваемых случаев осуществления в 2022 году оперативного вмешательства в отношении пациентов по спорным 217 медицинским картам стационарного больного; в них не зафиксированы характер и обстоятельства имевшего место до съемки оперативного вмешательства по указанным пациентам. Поэтому приведенные заявителем материалы не могут служить подтверждением его доводов о незаконности оспариваемого решения ТФОМС Республики Марий Эл.

Территориальным фондом установлено и заявителем не оспаривается, что спорные случаи оказания медицинской помощи предъявлены учреждением к оплате в дополнение к случаям лечения основных заболеваний пациентов, послуживших поводом для их госпитализации (сахарный диабет, заболевания суставов и т.д.). При этом, на каждый случай удаления новообразований специально оформлялась новая медицинская карта стационарного больного без фактической выписки пациента из круглосуточного стационара. Анализ указанных случаев «двойной» госпитализации пациентов изложен в составленной ответчиком таблице.

При таких обстоятельствах ТФОМС правомерно применил в отношении 217 случаев необоснованной госпитализации пациентов в круглосуточный стационар код нарушения/дефекта 3.8 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки», указанный в «Перечне оснований для отказа к оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», составляющем приложение к «Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержденному приказом Министерства здравоохранения РФ от 03.03.2021 № 231н.

Решение не вступило в законную силу.