Право-мед.ру
Медицинская организация вернет 3 191 168 рублей, а также выплатит пени в размере 369 058 рублей за просрочку возврата денежных средств
На основании приказа ТФОМС Московской области от 17.05.2021 г. проведена выездная плановая комплексная проверка использования АО «Центральная больница экспертизы летно-испытательного состава» средств ОМС за период с 01.07.2019 по 31.03.2021. По результатам проверки составлен акт от 28.06.2021, в котором выявлено, что в лицензии АО «ЦБЭЛИС» не конкретизированы условия оказания медицинской помощи по профилям «эндокринология» и «неврология» по фактическим адресам (дневной или круглосуточный стационар).
Комиссия ТФОМС Московской области, проверяя обоснованность оплаты счетов за медицинскую помощь, установила, что помощь оказывалась без соответствующей лицензии, что ведет к финансовым санкциям по коду дефекта 2.6 согласно приказу Минздрава РФ от 19.03.2021 № 231н.
По поручению ТФОМС Московской области АО «МАКС-М» провела медико-экономическую экспертизу по случаям оказания АО «ЦБЭЛИС» медицинской помощи в условиях дневного стационара. По результатам МЭЭ выявлены нарушения по коду дефекта 2.6.
В результате АО «МАКС-М» потребовало возврата необоснованно полученных АО «ЦБЭЛИС» финансовых средств в размере 3 191 168 руб.
Медицинская организация отказала в возврате удержанных по результатам медико-экономической экспертизы денежных средств.
Акционерное общество «Медицинская акционерная страховая компания» обратилось в суд Московской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Центральная больница экспертизы летно-испытательного состава» о взыскании денежных средств и штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Судом установлены следующие обстоятельства.
Решением суда от 19.08.2022 г., оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 03.11.2022, в удовлетворении заявления АО «ЦБЭЛИС» о признании незаконным акта проверки в части выводов ТФОМС Московской области о выявлении нарушений медицинским учреждением организационного характера, выраженных в оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии, отказано. Учитывая вышеизложенное, наличие нарушений медицинской организацией организационного характера, выраженных в оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара в отсутствие надлежащим образом оформленной лицензии, является правильным, соответствует положениям законодательства, регулирующим спорные правоотношения, в связи с чем, требования общества «ЦБЭЛИС» правомерно отклонены судом.
Обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным актом суда по ранее рассмотренному делу, не доказываются вновь при рассмотрении арбитражным судом другого дела, в котором участвуют те же лица.
Медицинскую помощь по профилям «эндокринология» и «неврология» в условиях дневного стационара медицинская организация оказывала в отсутствие надлежаще оформленной лицензии на оказание медицинской помощи.
В адрес АО «ЦБЭЛИС» неоднократно направлялись уведомления и требования о возврате финансовых средств, необоснованно полученных медицинской организацией по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по причине отсутствия права осуществления деятельности в условиях дневного стационара по профилям «неврология» и «эндокринология» с кодом дефекта 2.6 «Предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи, в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензированного вида деятельности».
В соответствии с действующим законодательством в сфере ОМС за счет средств ОМС подлежит оплате медицинская помощь, оказанная в рамках программы ОМС, предоставление которой предусмотрено в соответствии с имеющейся у медицинской организации лицензией.
В связи с просрочкой возврата денежных средств, истец заявил требования о взыскании с ответчика 369 058 руб. неустойки.
Доказательств, подтверждающих явную несоразмерность заявленной к взысканию суммы неустойки последствиям нарушения своих обязательств, ответчик не представил. К каких-либо ходатайств (заявлений) о применении к спорным правоотношениям положений статьи 333 ГК РФ не заявил.
Требования АО «МАКС-М» были удовлетворены полностью.
С АО «ЦБЭЛИС» в пользу страховой компании взыскано 3 191 168 рублей, а также пени в размере 369 058 рублей за просрочку возврата денежных средств. Суд также обязал ответчика уплачивать пени за каждый день просрочки возврата суммы долга, начиная с 12 августа 2023 года, взыскал в возмещение расходов по уплате государственной пошлины 40 801 рубль.
Решение не вступило в законную силу.
