Право-мед.ру
Суд отказал «Центру иммунной и таргетной терапии» в удовлетворении иска к ТФОМС Московской области
ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» подало иск к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (ТФОМС) Московской области с требованиями признать частично недействительными заключения медико-экономического контроля за ноябрь и декабрь 2023 года и обязать ТФОМС оплатить 912 случаев оказания медицинской помощи на общую сумму 105 280 197 рублей.
Основой спора стали заключения ТФОМС, в которых были выявлены нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов. По результатам проверок ТФОМС отказался оплачивать медицинскую помощь, потому что направления на специализированную медицинскую помощь в плановой форме не соответствовали федеральным нормативам.
Суд установил следующие факты.
Согласно части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме может выдать только врач медицинской организации, к которой прикреплен пациент. Для получения такой помощи выбор организации осуществляется исключительно по направлению лечащего врача.
Также, согласно части 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ, медицинская помощь оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на всей территории Российской Федерации.
ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС по Московской областной программе ОМС на 2023 год. Соответствующие уведомления в другие субъекты Российской Федерации ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» не направляло.
Таким образом, ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» в 2023 году реализует только Московскую областную программу ОМС. Согласно Приказу № 1342н, Приказу № 406н и части 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ, направления на плановую специализированную медицинскую помощь могли быть выданы только медицинской организацией, реализующей Московскую областную программу ОМС.
Проверка ТФОМС установила, что на дату выдачи направления на оказание специализированной медицинской помощи пациенты были прикреплены к другим медицинским учреждениям, чем было указано в реестре счетов. Кроме того, ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» знало, что организация, выдавшая направление, не участвует в реализации территориальной программы ОМС Московской области, в связи с чем на основании указанного направления ООО не имело права оказывать плановую специализированную медицинскую помощь.
Доводы заявителя о принципе доступности медицинской помощи, приоритете интересов пациента и недопустимости отказа в такой помощи правомерны, но не могут служить основанием для удовлетворения иска. При вынесении решения учитывалось, что право на охрану здоровья и приоритет интересов пациента не оспаривались.
Суд установил правомерность отказа ТФОМС Московской области в оплате предъявленного к возмещению счета за оказанную медицинскую помощь. Возмещение может быть произведено только при выполнении требований нормативных правовых актов, действующих в системе ОМС. Для оплаты медицинской помощи необходимо её оказание в соответствии с законом.
Системное толкование норм Законов № 323-ФЗ и№ 326-ФЗ показывает, что законодатель стремился гарантировать получение медицинской помощи в установленном порядке с учётом соблюдения принципов ОМС. Это гарантирует своевременность и эффективность помощи пациенту, а также учет публичных интересов, связанных с финансированием ФОМС и территориальных фондов ОМС.
В удовлетворении требований ООО «Центр иммунной и таргетной терапии» было отказано.
Решение не вступило в законную силу.
