Страховой компании уменьшен в два раза размер взыскиваемого с больницы штрафа

Отсутствуют доказанные потери и убытков у истца вследствие нарушений, допущенных ответчиком

Акционерное общество Страховая медицинская компания «Астра-МС» обратилось в суд с исковым заявлением к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Областная клиническая больница №3», г. Челябинск, о взыскании штрафа по результатам выявленных в 2022 и 2023 годах нарушений в сумме 48 664 руб.

По результатам проведенных в 2022 и 2023 годах медико-экономических экспертиз, выставленных на оплату случаев оказания медицинской помощи специалистами-экспертами и экспертами качества медицинской помощи страховой компании, были выявлены следующие нарушения:

• 10 случаев кода дефекта 2.1 «Нарушение сроков ожидания медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования»;
• 1 случай кода дефекта 2.11 «Отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом при наличии сведений о смерти застрахованного лица в период оказания ему медицинской помощи в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации»;
• 5 случаев кода дефекта 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе: оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании»;
• 11 случаев кода дефекта 2.17 «Отсутствие в карте стационарного больного протокола врачебной комиссии в случаях назначения застрахованному лицу лекарственного препарата, не входящего в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов»;
• 1 случай кода дефекта 3.1.3 «Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания»;
• 2 случая кода дефекта 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»;
• 1 случай кода дефекта 3.8 «Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки»;
• 1 случай кода дефекта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Больница с исковыми требованиями не согласилась и представила отзыв на исковое заявление, в котором указала, что выявленные истцом нарушения связаны с ошибками, касающимися ненадлежащего ведения ответчиком учетно-отчетной документации, то есть его хозяйственной деятельности; выявленные ошибки являются устранимыми; заявленный к взысканию штраф несоразмерен последствиям нарушения обязательства, заявила о применении ст. 333 ГК РФ.

Суд установил, что на дату предъявления иска размер задолженности по штрафам составляет 48 664 руб. Акты контроля со стороны медицинской организации в установленном порядке согласно ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ и п.п. 71, 82 Порядка контроля не обжалованы.

Соответственно, медицинская организация не реализовала в установленном порядке законодательно установленную возможность оспорить выявленные страховой медицинской организацией основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

На момент подачи настоящего искового заявления сроки для обжалования истекли, их восстановление действующими нормативными актами не предусмотрено.

Страховая компания относительно заявленного ходатайства об уменьшении размера штрафа возражала, указывая на то, что основания для применения штрафа и его размер установлены государством с целью минимизации последствий правонарушений в сфере осуществления социально значимой деятельности по ОМС, а также защиты прав застрахованных граждан.

Исходя из положений законодательства в сфере ОМС, денежные средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций, в значительной мере направляются для формирования ресурсов, направляемых на оплату медицинской помощи, а также на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования.

Суд учел социально значимый статус медицинского учреждения, являющегося государственной поликлиникой, бюджетное финансирование ее деятельности, а также отсутствие доказанных потерь и убытков у истца вследствие нарушений, допущенных ответчиком, которые подлежали бы покрытию заявленным размером взыскиваемой штрафной неустойки, счел возможным применить положения ст. 333 ГК РФ и снизить размер штрафа до 24 332 руб.

С больницы в пользу страховой компании взыскан штраф в сумме 24 332 руб. 42 коп., а также 2 000 руб. в возмещение расходов по уплате государственной пошлины. В удовлетворении остальной части требований отказано.

Решение не вступило в законную силу.)