Дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции

Разночтения между первичной медицинской документацией и данными реестра счетов не могут свидетельствовать о неоказании или ненадлежащем качестве медицинской помощи

Иркутским филиалом АО «СК «Согаз-Мед» в 2018 году проведены медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина», по результатам которых оформлены акты медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, отражающие факты выявленных нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся основанием для применения (уплаты) штрафных санкций к медицинской организации.

Общая сумма штрафных санкций составила 264 581 рубль.

Медицинская организация и страховая компания в конце 2020 года и повторно в апреле 2023 года подписали акт сверки о взаиморасчетах.

АО «СК «Согаз-Мед» в сентябре 2023 года обратилось в суд с иском к частному учреждению здравоохранения «Клиническая больница «РЖД-Медицина» города Иркутск» о взыскании штрафных санкций по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 года в размере 264 581 руб.

Решением суда первой инстанции от 19 марта 2024 года исковые требования удовлетворены.

Постановлением апелляционного суда от 27 сентября 2024 года принят отказ АО «СК «Согаз-Мед» от иска в части взыскания штрафа в размере 3 737 руб.

Решение суда первой инстанции в части взыскания с ответчика 3 737 рублей штрафа и 75 рублей расходов по оплате государственной пошлины отменено, производство по делу в указанной части прекращено; в остальной части решение суда оставлено без изменения.

Больница обратилось в кассационный суд округа с кассационной жалобой, в которой просила судебные акты отменить в связи с несоответствием выводов судов фактическим обстоятельствам дела.

По мнению учреждения здравоохранения, акты сверки по сумме штрафов ответчиком не подписывались ввиду их непризнания ответчиком.

Штраф медицинской организации начисляется за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, при этом выявленные нарушения по коду дефекта 4.6 не связаны с качеством медицинской помощи.

АО «СК «Согаз-Мед» в отзыве на кассационную жалобу возразило против её доводов.

Исследовав материалы дела, рассмотрев доводы кассационной жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, кассационный суд округа пришел к следующим выводам.

Заявитель кассационной жалобы ссылается на правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, утверждая, что разночтения между первичной медицинской документацией и данными реестра счетов не могут свидетельствовать о неоказании или ненадлежащем качестве медицинской помощи.

Несмотря на нарушения, за которые предусмотрены штрафы, суды не оценили обстоятельства, касающиеся выявленных дефектов.

Важен не только характер нарушения, но и то, было ли оно вызвано ненадлежащим ведением учетных документов или осуществлением медицинской деятельности.

В актах медико-экономической экспертизы указано, что код дефекта - 4.6 - совпадает с несоответствием данных документов.

Суды не представили информации о проверке медицинской документации, что означает отсутствие анализа фактов и объема оказанных услуг, не проверялись правовые основания для привлечения медорганизации к ответственности. В результате судами не были установлены факты неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Судебные акты не содержат необходимых данных для объективной оценки ситуации.

Суды, рассматривающие требования о взыскании штрафных санкций, учли акты сверки взаимных расчетов за 2020 и 2023 годы, хотя предметом иска являются штрафы, наложенные по результатам контрольных мероприятий 2018 года.

Истец, осведомленный о просрочке уплаты штрафа за 2018 год, не представил информацию о действиях, предпринятых для погашения задолженности медицинской организацией.

В своих решениях суды указали, что ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» не оспаривало обоснованность штрафов и факты нарушений в ходе дела в первой инстанции. Однако они не объяснили, почему акт сверки расчетов за 2018 год, присоединенный к делу, не получил правовой оценки.

Также не были установлены причины неподписания акта сверки за 2019 год.

Акт сверки за 2018 год подтверждает отсутствие взаимных претензий по оплате медицинской помощи за тот год с учётом проведенного контроля.

ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» утверждает, что задолженность за нарушение условий предоставления медицинской помощи 2018 года не включена в акты сверки за 2020 и 2023 годы.

Организация оспаривает начисление штрафа. Таким образом, вопрос о правомерности требований истца остается открытым.

Учитывая, что для устранения допущенных судами нарушений необходимо исследование доказательств и установление фактических обстоятельств, что не входит в полномочия суда кассационной инстанции судебные акты судов первой и апелляционной инстанции подлежат отмене, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.