Не установлены факты реального неоказания медпомощи

Взыскание с больницы в пользу страховой компании 32 млн рублей отменено

Страховая медицинская организация ООО "Арсенал медицинское страхование" провела контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи застрахованным лицам в 2021 году государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница".

Выявлены нарушения, главным образом связанные с непредставлением больницей без уважительных причин медицинской и учетно-отчетной документации, подтверждающей оказание помощи застрахованным лицам, а также результатов внутреннего и внешнего контроля (код дефекта 4.1 по Порядку № 36 до 24.05.2021 и код 2.12 по Порядку № 231н с 25.05.2021).

Суммы требований:

- возврат целевых средств омс: 25 979 111 руб.;

- необеспеченное авансирование: 5 840 448 руб.;

- штрафы: 968 245 руб.;

- пени: 499 616 руб.

Поскольку больница добровольно требования не исполнила, страховая компания обратилась с иском к государственному бюджетному учреждению здравоохранения Республики Крым "Симферопольская клиническая больница" о взыскании указанных сумм по следующим основаниям:

- больница не представила документы для экспертиз без уважительных причин;

- это приравнивается к неоказанию медпомощи;

- требуется взыскать задолженность и штрафы.

Больница исходила из следующего:

- нет обязанности представлять оригиналы документов страховой компании;

- экспертизы должны проводиться по месту оказания помощи или дистанционно экспертами;

- использование устаревших форм актов экспертизы.

Установленные судом обстоятельства:

- между сторонами заключен договор на оказание и оплату медпомощи;

- больница обязана представлять документы для контроля;

- документы представлены не были;

- проведена экспертиза качества медпомощи.

В апреле 2024 года иск удовлетворен полностью. Взысканы все заявленные суммы ввиду того, что непредставление документов для экспертизы приравнивается к неоказанию медпомощи.

Больницей подана апелляционная жалоба по аналогичным доводам.

Апелляционная инстанция в ноябре 2024 года оставила решение без изменения.

Больницей подана кассационная жалоба.

Основные доводы:

- неверное толкование судами порядка представления документов;

- использование устаревших форм актов экспертизы;

- фактически экспертиза не проводилась.

Кассационный суд выявил, что не установлены факты реального неоказания медпомощи.

В конце февраля 2025 года отменено решение нижестоящих судов, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

При новом рассмотрении суд должен:

1. Установить факты реального неоказания медпомощи

2. Уточнить требования страховой компании

3. Проверить законность применения мер ответственности