Механизм реэкспертизы является не факультативным, а обязательным этапом контроля качества медицинской помощи

Суд обязал ТФОМС Липецкой области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов медицинского учреждения

В начале 2024 года Липецкий филиал АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед" провел внеплановую медико-экономическую экспертизу деятельности Государственного учреждения здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер». По результатам проверки были выявлены нарушения при оказании медицинской помощи пациентам с псориазом и атопическим дерматитом. Эксперты зафиксировали дефекты по нескольким кодам: несоответствие стандартам лечения, нерациональное использование ресурсов и отклонения от клинических рекомендаций. В результате к медицинскому учреждению были применены финансовые санкции на сумму 4099 рублей.

Не согласившись с результатами проверки, диспансер обратился в суд с заявлением к ТФОМС Липецкой области с требованием признать незаконным решение от 21 февраля 2024 года, которым были поддержаны выводы страховой компании о необходимости применения штрафных санкций.

Позиция медицинского учреждения базировалась на нескольких ключевых аргументах. Прежде всего, заявитель указывал на отсутствие законных оснований для проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы. Также были отмечены нарушения сроков проведения проверки и несоблюдение установленного порядка документооборота. Страховая компания и ТФОМС, напротив, настаивали на правомерности своих действий, ссылаясь на положения Федерального закона №326-ФЗ и Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В ходе судебного разбирательства были установлены обстоятельства дела.

Во-первых, ТФОМС не организовал обязательную реэкспертизу, предусмотренную пунктом 49 Порядка № 231н, несмотря на поступившую претензию медицинской организации.

Во-вторых, в решении ТФОМС отсутствовало рассмотрение довода ГУЗ «ОКВД» об отсутствии оснований для проведения внеплановой тематической медико-экономической экспертизы. Эти нарушения существенно ограничили право медицинской организации на защиту своих интересов.

Суд также отметил, что механизм реэкспертизы является не факультативным, а обязательным этапом контроля качества медицинской помощи. Невыполнение этого требования противоречит как Закону № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", так и утвержденному Минздравом России Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

По результатам рассмотрения дела суд принял решение удовлетворить заявление ГУЗ «Областной кожно-венерологический диспансер». Решение ТФОМС Липецкой области от 21 февраля 2024 года было признано незаконным. Суд обязал ТФОМС устранить допущенные нарушения прав и законных интересов медицинского учреждения.

Кроме того, с Территориального фонда в пользу ГУЗ «ОКВД» были взысканы судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Решение не вступило в законную силу.