К больнице был применен код нарушения 2.12 (непредставление медицинской документации)

Выбор формы проведения экспертизы (по месту оказания помощи или дистанционно) осуществляется страховой компанией

В результате проведенной Челябинским филиалом ООО "Альфа Страхование-ОМС" медико-экономической экспертизы были выявлены нарушения в деятельности ГАУЗ "ОКБ №3". Основанием для проведения проверки послужила жалоба застрахованного лица на качество оказанных медицинских услуг в период с 12 по 21 декабря 2023 года.

Страховая компания направила в адрес больницы запрос о предоставлении необходимой медицинской документации для проведения экспертизы. Однако медицинское учреждение отказалось направить документы в офис страховой компании, предложив экспертам ознакомиться с ними непосредственно в архиве больницы.

По результатам экспертизы к больнице был применен код нарушения 2.12 (непредставление медицинской документации), что повлекло отказ в оплате оказанных медицинских услуг.

Не согласившись с таким решением, ГАУЗ "ОКБ №3" направило протокол разногласий и жалобу в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области.

ТФОМС по Челябинской области после проведения повторной медико-экономической экспертизы своим решением подтвердил законность действий страховой компании.

Медицинское учреждение обратилось в суд с требованием признать недействительными как заключение страховой компании, так и решение территориального фонда. Больница настаивала на том, что выполнила все обязательства по представлению документов, предложив экспертам ознакомиться с ними на своей территории.

Суд установил, что согласно п.65 Порядка контроля №231н и п.8.9 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация обязана предоставлять запрашиваемые документы страховщикам.

При этом выбор формы проведения экспертизы (по месту оказания помощи или дистанционно) осуществляется страховой компанией. В данном случае эксперты не могли присутствовать лично в больнице из-за занятости по основному месту работы в других медицинских учреждениях.

Суд также отметил, что по закону заключение страховой компании может быть обжаловано только в территориальный фонд ОМС, а его решение уже подлежит судебному обжалованию. Таким образом, само заключение страховой компании не может быть предметом судебного разбирательства.

По результатам рассмотрения дела суд:

- прекратил производство по требованию о признании недействительным заключения страховой компании;

- отказал в удовлетворении требований к ТФОМС о признании недействительным решения;

- обязал вернуть больнице уплаченную госпошлину в размере 3000 рублей.

Основанием для принятия такого решения послужили установленные судом факты непредставления медицинской документации в установленном порядке и отсутствие нарушений при принятии решения территориальным фондом ОМС.