Право-мед.ру
Медицинская организация не представила доказательств, опровергающих законность решения ТФОМС
Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Новгородского филиала провела экспертизу качества оказанной медицинской помощи застрахованным лицам в ООО «Медицинский центр «Альтернатива».
В ходе проверки по одиннадцати случаям были выявлены нарушения, связанные с отклонением от установленных стандартов и порядка предоставления медицинской помощи. На основании этих нарушений к Центру были применены финансовые санкции в общей сумме 14 227,33 рубля.
Не согласившись с выводами экспертизы, медицинская организация обратилась в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новгородской области с требованием о пересмотре результатов проверки.
Фонд провёл повторную экспертизу качества медицинской помощи по указанным случаям. По результатам реэкспертизы было установлено, что по одному из случаев нарушений не выявлено, а значит, санкция в размере 25 руб. была признана необоснованной. По остальным десяти случаям нарушения подтвердились, однако они частично отличались от тех, которые были зафиксированы страховой компанией.
Исковое заявление к страховой компании подало общество с ограниченной ответственностью «Медицинский центр «Альтернатива».
Истец потребовал взыскать с ответчика сумму в размере 14 227 руб, которая, по его мнению, была необоснованно удержана в виде штрафных санкций. Позднее истец уменьшил свои требования до 14 202 рубля.
Позиция истца заключалась в том, что большая часть санкций, наложенных СМО, не соответствует действительности, поскольку в ходе реэкспертизы, проведённой ТФОМС, данные нарушения не были подтверждены. Представители ООО «МЦ «Альтернатива» указывали на то, что договор на оказание и оплату медицинской помощи является трёхсторонним, и денежные средства, поступающие от Фонда через СМО, находятся на едином счёте, поэтому любые необоснованные удержания должны быть возвращены. Кроме того, истец оспаривал законность подписания решения ТФОМС, утверждая, что документ был подписан неуполномоченным лицом.
Ответчик, со своей стороны, отстаивал позицию, согласно которой все действия по проведению экспертизы качества медицинской помощи осуществлены в соответствии с законодательством РФ и условиями заключённого договора.
Представители СМО указывали, что основанием для применения финансовых санкций послужили результаты проверок, проведённых в рамках полномочий, предоставленных Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».
Также ответчик отметил, что ТФОМС признал правомерность большинства применённых мер воздействия, что исключает возможность возврата средств.
Суд установил, что СМО и ТФОМС имеют равные полномочия на проведение контроля качества и объёма предоставляемой медицинской помощи. При этом в случае расхождений в выводах экспертов Фонд вправе самостоятельно принимать решение о применимости или отмене санкций. В данном деле по большинству спорных случаев ТФОМС сохранил применённые СМО меры воздействия, признав их обоснованными. Лишь по одному случаю было принято решение о возврате суммы в 25 руб., что и было исполнено СМО добровольно.
Кроме того, суд отметил, что истец не представил доказательств, опровергающих законность подписания решения ТФОМС, а также не привёл достаточных оснований для пересмотра уже принятых решений контрольных органов.
Также суд указал, что материального ущерба истцу не причинено, так как все спорные суммы уже уплачены им в бюджет фонда, и ни одна из сторон не лишена права требовать эти средства в установленном порядке.
На основании изучения всех представленных материалов, доводов сторон и третьего лица, суд отказал в удовлетворении исковых требований ООО «МЦ «Альтернатива»: действия СМО соответствуют положениям законодательства РФ и условиям заключённого трёхстороннего договора. При этом позиция ТФОМС, как субъекта государственного контроля, признана обоснованной и имеющей юридическую силу.
Решение не вступило в законную силу.
