Качество оказанной медицинской помощи не вызвало нареканий со стороны пациентов или контролирующих органов

Оплата медицинских услуг осуществляется вне зависимости от наличия внутренних нарушений, если они не связаны с мошенничеством или фиктивным оказанием помощи

В рамках проверки за март 2024 года Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Новосибирской области были выявлены нарушения, связанные с оказанием медицинских услуг ООО «РЦ Санаторий «Лесной» без соответствующих лицензий или с несоответствием фактической деятельности данным, указанным в лицензии.

Причиной отказа в оплате послужили:

- отсутствие лицензий на такие виды деятельности, как анестезиология и реаниматология, рентгенодиагностика, клинико-диагностическая лаборатория;

- несоответствие адресов фактического оказания помощи тем, что указаны в лицензии;

- нарушение требований к оснащению неврологического отделения для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения согласно Приложению № 3 к Порядку оказания медицинской помощи (приказ Минздрава № 928н от 15.11.2012).

На основании этих нарушений ТФОМС и страховые медицинские организации отказали ООО «РЦ Санаторий «Лесной» в оплате услуг по договорам обязательного медицинского страхования на сумму более 16 миллионов рублей.

Истцом выступило общество с ограниченной ответственностью «РЦ Санаторий «Лесной» , расположенное в Новосибирске (ИНН 5445265628).

Ответчиками стали:

- АО «Страховая компания „СОГАЗ-МЕД“» (г. Москва);

- ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М»»;

- ООО «Страховая медицинская организация «СИМАЗ-МЕД»»;

- Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области.

Общая сумма исковых требований составила более 16 миллионов рублей, включая задолженность за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе обязательного медицинского страхования за март 2024 года.

Представители «Санатория «Лесной» утверждали, что:

- все услуги были оказаны в рамках программы ОМС;

- лицензия на осуществление медицинской деятельности у организации имелась;

- отсутствующие лицензии на конкретные виды помощи были получены уже после оказания услуг;

- качество оказанной медицинской помощи не вызвало нареканий со стороны пациентов или контролирующих органов;

- на момент оказания услуг не было доказательств невозможности их выполнения без данных лицензий.

Также истец указал, что ТФОМС изначально принял услуги к оплате, но затем отменил решение, что он расценил как нарушение прав на получение законного вознаграждения за оказанную помощь.

Ответчики заявили, что основанием для отказа стало нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи.

В частности:

- отсутствовали лицензии на анестезиологию и реаниматологию, рентгенодиагностику и клинико-диагностическую лабораторию;

- имелись расхождения между адресами, указанными в лицензии, и адресами фактического оказания помощи;

- были выявлены нарушения порядка оказания помощи по неврологии при острых нарушениях мозгового кровообращения.

По мнению представителей страховых организаций, такие нарушения делают невозможным принятие услуг к оплате в системе ОМС.

Суд установил следующие обстоятельства:

- договор между медицинской организацией и страховыми компаниями был заключён в рамках реализации территориальной программы ОМС;

- все оказанные услуги были документально оформлены и подтверждены актами сверки;

- лицензия на медицинскую деятельность у «Санатория «Лесной» была действительна, однако отдельные лицензии на специализированные услуги были получены позже;

- претензий к качеству и объёму оказанных услуг со стороны пациентов или контролирующих органов не поступало;

- выявленные нарушения не повлияли на качество предоставляемой медицинской помощи.

Суд сослался на положения Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно которому оплата медицинских услуг осуществляется вне зависимости от наличия внутренних нарушений, если они не связаны с мошенничеством или фиктивным оказанием помощи.

Суд частично удовлетворил требования истца:

- С АО «СОГАЗ-МЕД» в пользу ООО «Санаторий «Лесной» взыскано 4 298 043 рубля;

- С ООО «Ингосстрах-М» — 2 862 200 рублей;

- С ООО «СИМАЗ-МЕД» — 2 303 300 рублей;

- С Территориального фонда ОМС Новосибирской области — 7 160 492 рубля.

Также суд обязал ответчиков компенсировать госпошлину и судебные расходы. При этом суд отметил, что выявленные нарушения в части лицензирования не могут служить основанием для отказа в оплате, поскольку:

- Услуги оказывались качественно;

- Прямого запрета на оплату таких услуг федеральное законодательство не содержит;

- Медицинская организация оперативно устранила выявленные недостатки.

Решение не вступило в законную силу.