Право-мед.ру
Медицинская помощь оказывалась в условиях дневного стационара, что предусмотрено территориальной программой ОМС
В рамках экспертизы качества медицинской помощи были выявлены нарушения в деятельности ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства» в Крыму.
Первоначальная экспертиза, проведённая страховой медицинской организацией ООО «СМК „Крыммедстрах“», зафиксировала нарушения по кодам дефектов 3.2.1 и 3.2.2. В частности, под кодом 3.2.1 значилось невыполнение или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья пациента, а под кодом 3.2.2 — аналогичные действия, но приведшие к ухудшению состояния здоровья.
Позднее, после подачи учреждением претензии, была проведена повторная экспертиза по поручению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым. В ходе реэкспертизы код дефекта 3.2.2 был исключён, однако был применён новый код дефекта — 3.8, означающий госпитализацию без медицинских показаний, когда помощь могла быть оказана амбулаторно или в дневном стационаре.
По результатам заключений от 25 мая 2023 года были начислены штрафы и определены суммы неоплаты либо уменьшения оплаты за предоставленную медицинскую помощь.
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий Федерального медико-биологического агентства» обратилось в суд с заявлением о признании неправомерными указанных выше заключений по экспертизе качества медицинской помощи, а также решения Территориального фонда ОМС Республики Крым от 26 мая 2023 года, которым было отказано в удовлетворении претензии учреждения.
Ответчиком по делу выступал ТФОМС, а в качестве заинтересованного лица к процессу была привлечена страховая организация ООО «СМК „Крыммедстрах“».
Заявитель требовал признать недействительными заключения экспертизы по кодам дефектов 3.2.1 и 3.8, отменить наложенные штрафы и признать решение фонда незаконным.
Истец утверждал, что выводы экспертизы не соответствуют нормам законодательства в сфере обязательного медицинского страхования и нарушают его права как медицинской организации.
В частности, он указывал, что пациентам были проведены все необходимые обследования ещё на амбулаторном этапе, а данные внесены в план лечения. Также заявитель подчёркивал, что направление больных в дневной стационар обосновано протоколами и стандартами оказания помощи.
Ответчик, напротив, настаивал на правомерности заключений экспертизы и решения фонда, ссылаясь на выявленные нарушения, в том числе на несоответствие действий учреждения требованиям стандартов и порядкам оказания медицинской помощи. Страховая организация также поддержала позицию фонда.
Суд первой инстанции признал оспариваемые заключения и решение фонда законными и обоснованными, отказав истцу в удовлетворении заявленных требований.
При этом суд отметил, что учреждение действительно допустило нарушения по коду 3.2.1, поскольку не были проведены некоторые лабораторные исследования, предусмотренные стандартом оказания помощи при хроническом вирусном гепатите С (приказ Минздрава России № 685н).
Что касается кода 3.8, то суд первой инстанции согласился с экспертизой, что направление пациентов в дневной стационар является необоснованным.
Апелляционный суд, рассмотрев жалобу учреждения, оставил решение без изменений, подтвердив правомерность выводов нижестоящего суда.
ФГБУ «Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» подало кассационную жалобу, ссылаясь на неправильное применение норм материального и процессуального права, а также на несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела.
В своей жалобе заявитель указал, что суды не учли особенности оказания помощи при хроническом вирусном гепатите С и неверно применили положения пункта 3.8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи.
Кассационная инстанция частично удовлетворила жалобу.
Суд установил, что пункт 3.8 касается случаев необоснованной госпитализации в круглосуточный стационар, тогда как в данном случае речь шла о дневном стационаре, который предусмотрен территориальной программой ОМС.
Таким образом, применение кода 3.8 было признано ошибочным. Решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда были отменены в части, касающейся кода дефекта 3.8, а требования учреждения в этой части удовлетворены.
В остальной части судебные акты оставлены без изменения.
