Механизм реэкспертизы является императивным этапом контроля, а не факультативным

Суд признал оспариваемое решение ТФОМС Липецкой области незаконным

Государственное учреждение здравоохранения «Областной кожно-венерологический диспансер» обратилось в суд с заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области от 21.02.2024 года, вынесенного по итогам рассмотрения претензии медицинской организации.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к делу было привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

Основания для подачи заявления связаны с результатами экспертизы качества медицинской помощи, проведённой страховой компанией. Экспертиза была организована после медико-экономического контроля, проведённого ТФОМС Липецкой области в сентябре 2023 года. По её результатам были составлены заключения, в которых специалистом-экспертом были выявлены нарушения по следующим кодам:

— Код 3.8 — несоответствие показаниям для госпитализации по шкале PASI. Согласно клиническим рекомендациям по ведению больных с псориазом (Приказ №1/2020-КР от 15.01.2020), значение индекса PASI от 10 до 19 баллов является показанием для госпитализации в дневной стационар, а 20 и выше — в круглосуточный. Однако в одном случае индекс составил 13 баллов, во втором — менее 19.

— Код 3.13 — необоснованное назначение натрия тиосульфата. Согласно инструкции ГРЛС, препарат применяется только при отравлении цианидами, что у пациентов отсутствовало.

— Код 3.11 — отсутствие обоснования показаний для госпитализации согласно тем же клиническим рекомендациям.

— Код 2.13 — отсутствие оформленного отказа пациента от медицинской помощи в соответствии с Приказом Минздрава РФ от 12 ноября 2021 года №1051н.

По результатам экспертизы страховая организация направила акты претензий, которые были оспорены медицинским учреждением через протокол разногласий.

В своём документе учреждение указало, что ряд применённых кодов не может быть использован при проведении медико-экономической экспертизы, поскольку они относятся к разделу 3 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, который применим исключительно к экспертизе качества медицинской помощи, а не к медико-экономическому контролю.

Территориальный фонд провёл повторную экспертизу качества медицинской помощи, которая подтвердила наличие некоторых нарушений по кодам 3.11 и 3.8, но опровергла другие, по которым ранее были сделаны выводы.

Несмотря на это, решение от 21 февраля 2024 года признало частично обоснованными претензии страховой компании.

В судебном процессе представители диспансера настаивали на том, что действия ТФОМС Липецкой области неправомерны, так как ТФОМС не выполнил обязанности по проведению повторной медико-экономической экспертизы, предусмотренной Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утверждённым Приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года №231н.

Представитель ответчика, напротив, указывал на правомерность действий, мотивируя это тем, что никаких нарушений в первоначальном заключении эксперта не было выявлено.

Суд установил, что законодательство обязывает территориальный фонд при получении претензии от медицинской организации в течение 30 рабочих дней организовать повторные мероприятия: медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. Эти положения содержатся как в Федеральном законе № 326-ФЗ, так и в Приказе Минздрава №231н. Однако в данном случае повторная медико-экономическая экспертиза проведена не была, что прямо противоречит требованиям закона.

Суд отметил, что механизм реэкспертизы является императивным этапом контроля, а не факультативным, и его соблюдение обязательно для всех участников обязательного медицинского страхования. Отсутствие такой процедуры в данном случае привело к нарушению прав медицинского учреждения, поскольку решение ТФОМС было принято без полного и объективного анализа ситуации.

В связи с установленными фактами нарушения порядка рассмотрения претензии, суд признал оспариваемое решение ТФОМС Липецкой области незаконным, обязал фонд устранить допущенные нарушения прав и интересов медицинской организации в порядке, предусмотренном законодательством об обязательном медицинском страховании.

Кроме того, с ответчика в пользу истца были взысканы судебные расходы по оплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

Решение не вступило в законную силу.