Ключевым аргументом истца стало наличие свободных средств в системе ОМС региона

Отказ Комиссии по разработке территориальной программы ОМС был признан нарушающим права заявителя как участника системы ОМС и противоречащим принципам справедливости и адресности бюджетного финансирования

Суд удовлетворил иск общества с ограниченной ответственностью «Медицинский центр „Альтернатива“» к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области, признав незаконным ее решение от 28 ноября 2024 года об отказе в выделении дополнительного финансирования.

Основанием для обращения в суд стала ситуация, сложившаяся в конце 2024 года, когда медицинская организация, добросовестно оказывая услуги застрахованным гражданам в рамках установленных объемов, столкнулась с дефицитом финансового обеспечения из-за изменений в тарифном соглашении, которые не были учтены при распределении средств.

Установлено, что на 2024 год Обществу было выделено 1 403 случая медицинской помощи в условиях дневного стационара с финансовым обеспечением в размере 17 256 863 рубля.

Однако уже в августе 2024 года произошли изменения в Приложении № 27 к Тарифному соглашению: коэффициенты специфики по клинико-статистическим группам (КГС) были увеличены с 0,8 до 1,4. Это повлекло рост стоимости оказываемых услуг, поскольку тариф рассчитывается с учетом этих коэффициентов. В результате фактическая себестоимость медицинской помощи превысила выделенный лимит финансирования.

К концу года недостаток средств составил 805 976 рубля — сумму, которую организация не могла покрыть самостоятельно, так как работала строго в рамках утвержденных объемов по количеству случаев.

Представители медицинского центра в судебном заседании подтвердили, что они своевременно обратились в Комиссию с запросом о перерасчете и выделении дополнительного финансирования, исходя из новых тарифов. Однако комиссия удовлетворила лишь часть заявки — всего на 23 007 рубля, мотивировав отказ тем, что организация обязана планировать свою деятельность в рамках выделенных лимитов.

Суд, однако, посчитал такой подход несостоятельным. Он отметил, что изменение тарифов произошло в ходе года по решению самой же Комиссии, и медицинская организация не могла предвидеть эти изменения при формировании бюджета на 2024 год. Более того, она продолжала оказывать помощь всем нуждающимся пациентам, включая тех с более высокими коэффициентами КГС, что противоречило бы принципу равного доступа к медпомощи, если бы организация была вынуждена ограничивать прием таких пациентов ради экономии средств.

Ключевым аргументом истца стало наличие свободных средств в системе ОМС региона.

Как установил суд, ряд других медицинских организаций не освоили полностью выделенные им объемы финансирования, что привело к образованию экономии в размере около 860 тысяч рублей.

Эти средства находились на счетах и подлежали возврату в ТФОМС. Таким образом, возможность перераспределить часть этих средств в пользу «Альтернативы» существовала объективно, и это не нарушило бы баланс общего финансирования на 2025 год.

Правовая позиция суда основывалась на статье 20 Федерального закона № 326-ФЗ, закрепляющей право медицинских организаций на получение оплаты за фактически оказанную помощь в рамках договоров ОМС. Также суд сослался на положения Правил ОМС, согласно которым перераспределение объемов финансирования возможно при наличии свободных средств и наличии обоснованной потребности. Отказ Комиссии был признан нарушающим права заявителя как участника системы ОМС и противоречащим принципам справедливости и адресности бюджетного финансирования.

Третьи лица — Территориальный фонд ОМС и страховые компании — возражали, утверждая, что удовлетворение иска не гарантирует автоматическое списание средств со счетов фонда. Однако суд подчеркнул, что предметом спора является именно законность решения Комиссии, а не механизм последующей оплаты. Главное — восстановить нарушенное право на перераспределение объемов.

В итоге суд признал решение Комиссии незаконным, удовлетворил иск в полном объеме и обязал Правительство Новгородской области возместить организации расходы по госпошлине в размере 50 000 рублей.

Решение не вступило в законную силу.