Право-мед.ру
При проверке оригиналов документов экспертиза должна проходить по месту оказания помощи
В июне 2024 года Новгородский филиал акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» провёл плановую медико-экономическую экспертизу в отношении ООО «Медицинский центр «Альтернатива».
По итогам проверки страховая компания составила шесть заключений, в которых применила финансовые санкции к медицинскому центру на общую сумму 61 203 рубля.
Основанием для наложения санкций послужил код дефекта 2.12 — «непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи… без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения запроса». Данный код дефекта установлен приказом Минздрава России от 19 марта 2021 года № 231н и относится к перечню оснований для отказа в оплате или уменьшения оплаты медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования.
В марте 2025 года ООО «Медицинский центр «Альтернатива» обратилось в суд области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области.
Истец просил признать незаконным решение фонда, которым были признаны обоснованными санкции, наложенные страховой компанией. В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, к участию в деле было привлечено АО «СК «СОГАЗ-Мед». Позиция медицинского центра сводилась к тому, что он своевременно уведомил страховую организацию о готовности предоставить документацию по месту своего нахождения, однако эксперт страховой компании на проверку не явился. Таким образом, оснований для применения санкций не имелось.
Фонд и страховая компания, напротив, настаивали на законности своих действий. Они утверждали, что медицинский центр не представил запрашиваемые документы ни по месту нахождения страховой организации, ни в электронной форме, как того требует договор и нормативные акты. Кроме того, Фонд ссылался на то, что при повторной экспертизе, организованной им по претензии медицинского центра, тот также не предоставил необходимые документы, что подтверждает наличие нарушения.
Суд первой инстанции установил, что уведомление о проведении медико-экономической экспертизы содержало требование предоставить оригиналы медицинской документации. Согласно пункту 65 Порядка проведения контроля, утверждённого приказом Минздрава № 231н, при проверке оригиналов первичной медицинской документации экспертиза должна проводиться по месту оказания медицинской помощи.
Медицинский центр письменно уведомил страховую компанию о готовности предоставить документы именно по своему адресу, предложив удобное время для проверки. При этом эксперт страховой компании 17 июня 2024 года на место проведения экспертизы не явился, что подтверждается материалами дела и показаниями свидетелей. Суд также отметил, что комиссия фонда, рассматривающая претензию, обязана была запросить дополнительную информацию у обеих сторон для объективного решения, однако этого сделано не было.
На основании этих выводов суд 18 марта 2025 года удовлетворил требования истца и признал решение фонда от 16 августа 2024 года незаконным.
Фонд обжаловал это решение в апелляционной инстанции, указав на неправильное применение норм права и несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам. Однако апелляционный суд 6 июня 2025 года оставил решение без изменения, полностью поддержав позицию суда первой инстанции и подтвердив, что медицинский центр выполнил свои обязательства по предоставлению доступа к документации.
Впоследствии Территориальный фонд ОМС Новгородской области подал кассационную жалобу.
В ней фонд вновь утверждал, что суды неправильно истолковали нормы закона и договора, игнорируя право страховой организации требовать документы в электронной форме или по своему адресу. Кроме того, фонд настаивал, что комиссия не обязана запрашивать дополнительные сведения, так как у неё уже имелись все необходимые материалы.
Однако кассационный суд 6 октября 2025 года отказал в удовлетворении жалобы, подчеркнув, что при истребовании оригиналов документов экспертиза должна проводиться по месту оказания помощи, а комиссия действительно была обязана проверить факт явки эксперта и иные обстоятельства, имеющие значение для дела. Суд также отметил, что доводы фонда сводятся к переоценке доказательств, что не входит в компетенцию кассационной инстанции.
Таким образом, все судебные инстанции единогласно пришли к выводу о необоснованности применения финансовых санкций к ООО «Медицинский центр «Альтернатива». Решение фонда было признано незаконным, а требования медицинской организации — полностью удовлетворены.
