Право-мед.ру
Видеоконференция Право-мед.ру № 305 (26) от 16 октября 2025 года, на которой обсуждался Проект Федерального закона О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"
А. Панов:
Сегодня 26-я видеоконференция текущего года и 305-я с начала работы формата.
Итак, новые полномочия территориальных фондов ОМС — правовые и организационные вызовы.
Возникает вопрос: а откуда эти новые полномочия? Разве поменялось законодательство? Нет, законодательство не поменялось, но возникла законотворческая инициатива Правительства, под которым я, прежде всего, подразумеваю Минздрав Российской Федерации.
Внесены предложения по изменению Федерального закона № 326-ФЗ. Законопроект предусматривает введение правовой нормы, согласно которой губернатор вправе принимать решение об осуществлении территориальным фондом ОМС полномочий страховой медицинской организации.
Срок действия решения губернатора — три года, и информация об этом должна быть доведена до участников рынка за год до вступления решения в силу. Но, по сути, страховые медицинские организации будут выведены из регионального сегмента системы ОМС.
Подобная схема уже присутствует на наших новых признанных российских территориях. Небольшая схемка внизу — некоторая табличка, которую я подготовил.
Смотрим на экран: в общем, в отношении страховых медицинских организаций, у которых были конкуренты — пока есть конкуренция, не будет. Они просто уйдут с территориального рынка в регионах.
Ранее медорганизации контролировались страховыми и финансировались ТФОМСом. Станут обе функции — у территориального фонда ОМС. Это кратко.
И тот вопрос, который вынесен на обсуждение коллег: предполагается законопроект.
Но любое внесение изменений в законодательство несёт правовые риски, потому что система устоялась.
Поэтому предлагаю Дмитрию обсудить, какие возникают риски для участников системы обязательного медицинского страхования, если согласно законопроекту страховые медицинские организации будут изъяты государством на региональном уровне через решение губернатора. Дмитрий, пожалуйста.
Д.Гаганов:
Благодарю вас. Сразу же начну с той мысли, что тема очень политизированная, поэтому эмоции отодвигаем в сторону. Мы, прежде всего, юристы. Юрист — это холодный разум, это рацио, и смотрим, что же вообще на самом деле произошло.
Во-первых, сама эта законодательная инициатива уже прошла профильный комитет и получила одобрение — это раз.
Второе: это не с неба. Это окончание пятилетнего процесса, который вообще начался с проверки эффективности системы страховых медицинских организаций и ОМС в целом со стороны Счётной палаты. Эта проверка была реализована как экспертно-аналитическое мероприятие в 2019–2020 годах.
Что интересно: в выводах этого экспертно-аналитического мероприятия содержатся крайне любопытные заключения, которые хорошо сравнить с аргументами, которые используют противники данного законопроекта. Поэтому убираем эмоции и сравниваем: что сказала Счётная палата и какие аргументы используют оппоненты.
Если коротко: в исследуемом периоде, начиная с 2018 года, число жалоб застрахованных выросло почти на 20 %. В три раза чаще застрахованные обращались в страховую медицинскую организацию, чем ранее. Действительно, в полтора раза чаще граждане стали обращаться за разъяснениями.
Но число спорных случаев, при которых в суде права застрахованных отстаивает страховая медицинская организация, крайне мало. Зайдите на сайт «Arbiter.ru», попробуйте найти такие дела. Это свидетельствует о слабой информированности застрахованных лиц о возможной реализации своих прав.
Далее: наиболее эффективным способом защиты прав застрахованных является ретроспективный контроль объёмов, сроков и качества предоставления медпомощи посредством МЭК, МЭЭ и ЭКМП. Однако указанные способы контроля — имеются в виду МЭЭ и МЭК — производятся специалистами страховых медицинских организаций в крайне малой доле случаев от представленных к оплате реестров счетов.
Система информирования застрахованных о своих правах и обязанностях в системе ОМС выстроена в соответствии с нормативными правовыми актами. Однако темпы роста информированности застрахованных лиц могут быть и выше.
Ввиду отсутствия мониторинга результатов эффективности информирования застрахованных лиц о своих правах и обязанностях, а также отсутствия статистических данных, объективно оценить эффективность не представляется возможным. Рекомендации были даны Счётной палатой.
Каких-либо отчётов со стороны, например, того же самого Союза страховщиков, который сейчас очень серьёзно выступает против этого законопроекта и говорит: «Да, мы рекомендации Счётной палаты, касающиеся СМО, услышали, мы изменились», — нигде такой отчётности нет. Немного уходит, конечно, в эмоции обсуждение данного вопроса.
Что касается рисков: я с точки зрения досудебных стадий экономического спора, то есть спора по правилам Арбитражного процессуального кодекса.
Как мы знаем, есть обязательные стадии: это протокол разногласий со страховой медицинской организацией, у которой право на подачу этого протокола разногласий есть у медицинской организации — участницы системы ОМС. Далее — реэкспертиза.
Обжалование в данном случае, то есть снижение риска неоплаты либо признания расходов нецелевыми, лежит в рамках оспаривания действий (или бездействия) либо акта территориального фонда. У нас действительно возрастает риск, поскольку исчезает стадия обязательного протокола разногласий.
В данном случае, по аналогии с теми организациями, у которых функция страховой медицинской организации передана — это федеральные медицинские организации. Кстати, сторонники законопроекта говорят, что система уже работает, и просто её особенности будут перенесены.
В данном случае протокол разногласий, скорее всего, будет напрямую с ФОМСом. Далее — выход на реэкспертизу. Но и здесь действительно можно говорить о риске, связанном с той конструкцией, которую озвучивают противники законопроекта: «Проверять самого себя будет».
Как говорится, в данном случае, насколько этот риск можно нивелировать? Во-первых, тогда меняется позиция заявителей — это у нас неисковое производство. Можно прямо в суде озвучивать: «Вроде бы проверяет сам себя — где здесь объективность?» — и использовать это как один из критериев оценки, например, экспертизы качества медицинской помощи, проведённой фондом, в качестве доказательства в арбитражном суде.
Вот что я хотел бы сказать.
Ну и полномочия губернатора: всё начинается с полномочий губернатора. То есть ему даются деньги, и с него будут спрашивать, как он эти деньги распределяет.
Он вправе, а не обязан — если мы посмотрим законопроект — менять систему. Соответственно, расходование бюджетных средств будет под контролем и будет увязано с оценкой эффективности деятельности губернатора на посту.
Как мне представляется, с этим тоже связано. Вот что я хотел бы коротко сказать по данной теме.
А. Панов:
Благодарю, Дмитрий. Моё мнение по обозначенной тематике и вопросу.
Соглашусь с Дмитрием, что нужно вернуться в некоторое прошлое, но я бы связал прошлое не совсем с работой Счётной палаты.
Мы знаем, что с 2021 года страховые медицинские организации отстранены от контроля в системе ОМС за федеральными центрами. Полномочия по контролю остались только у Федерального фонда ОМС.
Прошло полных четыре года, не за горами пятый. Мне не встречалась информация от Федерального фонда ОМС о том, что произошло после того, как фонд стал контролировать федеральные медицинские организации.
Нет сравнительной статистики: вот работа страховых компаний, вот работа Федерального фонда. Полагаю, что если бы были какие-то лучшие характеристики Федерального фонда по сравнению со страховыми компаниями, это, наверное, уже было бы опубликовано.
Кроме того, страховщиков отодвинули от федеральных центров, они немного повозмущались и далее затихли. То есть, видимо, лица, принимающие решение об этом изменении законодательства, поняли, что какого-то серьёзного противодействия или лоббирования ожидать не стоит.
Поэтому выждали определённое время и решили опробовать систему с федеральными медицинскими центрами на региональном уровне. Ведь, ещё раз повторюсь, особого противодействия, лоббирования или обоснованной позиции «без страховых» компаний на федеральном уровне со стороны медицинских страховщиков заявлено не было.
Что сейчас может иметь место при адаптации предыдущего подхода на регион? С Дмитрием я солидарен, но сделаю акцент на следующем.
Сейчас существует механизм обжалования решений, предписаний страховых медицинских организаций по проведённому контролю в отношении медицинских организаций — в Территориальном фонде ОМС. Да, это протокол разногласий, заявление о проведении реэкспертизы.
Берём вариант: страховые медицинские организации решением губернатора убраны. Есть решение, предписание, требование Территориального фонда ОМС о применении штрафных санкций, недоплате, изъятии денег.
Куда теперь следует обращаться медицинской организации? Досудебного порядка — нет. Только обращение в суд. А обращение в суд — это оспаривание ненормативного правового акта. Госпошлина сейчас по этому вопросу составляет 50 тысяч рублей.
Сумма существенная. Поэтому медицинская организация «почешет голову», главврачи подумают: «Для чего я буду спорить? Пусть Территориальный фонд эту сумму взыщет, штрафные санкции применит».
И в результате, мне кажется, какой-либо состязательности между медицинской организацией и Территориальным фондом в плане обоснованности или необоснованности заключений экспертов — тех, кто входит в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи, — не будет.
Будет ли это служить повышению качества и безопасности медицинской помощи? Полагаю, нет.
Поэтому по этому основанию я считаю, что данный законопроект не должен быть принят. Должен быть механизм обжалования в досудебном порядке.
Если уж законодатель собирается вносить данные изменения, то должен быть предусмотрен механизм досудебного обжалования, а он пока не просматривается.
Теоретически таким же арбитром может быть Федеральный фонд ОМС. Но тогда представьте, какой у него будет объём полномочий и компетенции, если обжалование будет идти со всех регионов Российской Федерации? Это просто колоссальный объём работы.
В общем, я полагаю, что данная инициатива неправомерна, необоснованна и улучшению качества работы медицинских организаций в системе ОМС способствовать не будет.
Такое моё суждение. Дмитрий, спасибо за обмен мнениями.
А сейчас послушаем мнения ещё Игоря Степанова и Валерию Фефилову. Как говорят в телевизорах: «Не переключайтесь».
И. Степанов:
Добрый день, уважаемые коллеги. Я бы хотел начать с причин данного решения Минздрава.
В мире существует две системы финансирования здравоохранения: бюджетная и страховая. В течение ряда лет ведутся дискуссии о том, какая больше подходит для России. Здесь наблюдается раскол мнений.
Главные врачи на конференции «Рошаля» в 2015 году проголосовали за бюджетную систему, страховые медицинские организации — за страховую.
Страховая медицина создавалась в начале 90-х годов в условиях государственного бюджетного дефицита, и это было оправдано. Но страховая медицина не покрывает полностью потребности здравоохранения в финансах, поэтому у нас система бюджетно-страховая.
При этом надо помнить, что страховые медицинские организации не просто распределяют средства бюджета ОМС, но и имеют свои, в том числе финансовые, интересы.
Что получается сейчас? Наблюдается дефицит финансов в государственных медицинских организациях. Возникает кредиторская задолженность, а обанкротить государственные учреждения здравоохранения нельзя — надо искать средства.
Сокращение расходов за счёт заработных плат, закупок медикаментов не улучшает качество медицинской помощи. А тут ещё страховые медицинские организации штрафуют на большие суммы. Получается замкнутый круг.
Руководители субъектов напрягаются в решении проблем. Минздрав принимает решение исключить расходы на деятельность страховых медицинских организаций.
Федеральный закон № 326, статья 14, уже сейчас допускает: при отсутствии страховых медицинских организаций в субъекте функции страховщика могут быть возложены на территориальный фонд.
Насчёт защиты прав застрахованных — да и вообще прав граждан — существует целая система контроля и защиты прав. Сейчас есть внутренний контроль качества, ведомственный контроль, государственный контроль.
Граждане имеют право обращаться в прокуратуру. Кстати, создание здравоохранительной прокуратуры — вопрос не праздный. Также возможно обращение в суд.
В любом случае должна существовать система баланса интересов, и важно проследить, чтобы интересы пациентов при любой модели здравоохранения были защищены. Спасибо.
В. Фефилова:
Здравствуйте, уважаемые коллеги и слушатели.
Цель обсуждаемого нами законопроекта — это высвобождение средств ОМС. Страховые медицинские организации получают средства, так называемый РВД — расходы на ведение дела. Он составляет от 0,8% до 1,1% от суммы средств, которые получает страховая медицинская организация.
Также страховая медицинская организация проводит проверки, и часть средств оставляет себе. То есть, если она проводит медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи и выявляет нарушения, в результате которых медицинская организация не получает оплату либо штрафуется, то страховая медицинская организация 50% этих средств отправляет обратно в систему ОМС на оплату медицинской помощи, а 50% оставляет себе.
Из этих 50%: 35% направляются в территориальный фонд, 15% страховая оставляет себе. По штрафам — 25% остаётся у страховой, 25% — у территориального фонда.
Таким образом, у страховой медицинской организации имеются средства, выделяемые из территориального фонда на расходы на ведение дела (от 0,8% до 1,1%), а также суммы от штрафов: 15% от суммы неоплат и 25% от суммы штрафов.
Соответственно, если полномочия страховых будут переданы территориальному фонду, то эти расходы фонды нести не будут.
Следует отметить, что, допустим, в Архангельской области — так как каждый год принимается закон о бюджете территориального фонда — в прошлом году РВД составлял 1%, а в этом году уже установлен минимальный — 0,8%, потому что каждый год средств ОМС не хватает на оплату медицинской помощи.
Поэтому считаю, что направление правильное. Я давно уже говорила о том, что страховые медицинские организации в принципе не нужны: они являются посредниками и зарабатывают на медицинских организациях.
Если их полномочия будут переданы территориальным фондам ОМС, то фонды не будут так нацелены на получение денежных средств от штрафов при проверках медорганизаций, потому что именно этим и зарабатывали страховые.
И я думаю, что для медицинских организаций это будет лучше: у них будет меньше проверок и меньше штрафов.
Для пациентов в принципе ничего не изменится. Пациенты, как могли жаловаться раньше в страховую, так могут жаловаться и в территориальный фонд. Территориальный фонд также может проводить проверки, экспертизу качества медицинской помощи — внеплановые проверки.
А плановых проверок, на мой взгляд, должно быть меньше в отношении медицинских организаций.
Что касается качества проверок, которые проводят страховые медицинские организации под лозунгом «мы защищаем права пациентов», то по своей практике скажу: это не так.
По моим последним трём судебным делам по смертям от перитонита в больницах по всем трём случаям страховая медицинская организация не нашла никаких нарушений — «всё было хорошо». По их проверкам нарушения были установлены только по результатам судебно-медицинской экспертизы, проведённой по данным случаям лечения.
Завтра, кстати, я как раз иду в суд на апелляцию по одному из дел, поэтому не могу участвовать активно и записываю данное сообщение.
Также хотелось бы отметить ещё одно дело, которое у меня сейчас есть: страховая также не нашла никаких нарушений, хотя пациент в районной больнице поступил с инсультом. Инсульт ему не был установлен, он пролежал полсуток, потом ему стало хуже, и в итоге он умер спустя какое-то время.
Страховая медицинская организация также проводила проверку и указала, что всё хорошо. «Если КТ сломан, то она ничего не могла сделать», — пишет медицинская организация.
Хотя все мы знаем — и это лозунг страховой медицинской организации — что они должны давать предложения по улучшению медицинской помощи.
В данном случае страховая, на мой взгляд, должна была выставить коды дефектов и указать, что в данную районную больницу необходимо либо закупить, либо отремонтировать томограф. Этого сделано не было.
Зато такие нарушения, как отсутствие протокола на назначение лекарства, не входящего в ЖНВЛП, они выставляют медицинским организациям — что никак не влияет на качество лечения, но деньги свои получают, забирая их у медорганизаций.
Поэтому считаю, что всё правильно. Но единственное — тенденция возврата в СССР прослеживается, и она не радует в данном случае: централизация власти, плановая экономика, отсутствие рыночных отношений.
Мы переходим обратно, возвращаемся к государственной бюджетной модели здравоохранения, хотя страховой у нас в принципе и не было — была только имитация страховой деятельности.
У меня всё. Спасибо, до свидания.
Смотреть: Новые полномочия территориальных фондов ОМС: правовые и организационные вызовы
Участники
- Панов Алексей Валентинович, главный редактор информационного портала Право-мед.ру, г. Омск, член АЮР;
- Гаганов Дмитрий Борисович, юрисконсульт Ассоциации организаторов здравоохранения в онкологии г. Санкт-Петербург;
- Степанов Игорь Олегович, врач - невролог, юрист, председатель Ярославской областной общественной организации инвалидов-больных рассеянным склерозом "Гефест", г. Ярославль, член АЮР;
- Фефилова Валерия Вячеславовна, медицинский юрист, г. Архангельск
