Право-мед.ру
При наличии нескольких оснований для санкций по одному случаю оказания помощи применяется лишь одно — наиболее существенное, и суммирование штрафов недопустимо
Мурманский областной клинический многопрофильный центр (ГОБУЗ МОКМЦ) добился частичной победы в арбитражном суде Мурманской области по спору с крупной страховой компанией «СОГАЗ-Мед».
Суд взыскал в пользу медучреждения 124 385 рублей из суммы, ранее удержанной страховщиком в качестве штрафов за якобы выявленные нарушения при оказании медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в 2021 году.
Изначально больница требовала вернуть около 301 744 рублей, но позже снизила иск до 247 223 рублей и полностью отказалась от требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами.
Спор возник в связи с тем, что «СОГАЗ-Мед», как одна из страховых медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС в Мурманской области, провела экспертизу качества медицинской помощи, оказанной МОКМЦ застрахованным пациентам. По итогам этой экспертизы страховщик применил к больнице штрафные санкции на общую сумму свыше 247 тысяч рублей, мотивируя это нарушениями при ведении медицинской документации и несвоевременным оказанием отдельных услуг.
В частности, в актах экспертизы качества медицинской помощи от апреля–декабря 2021 года указывались такие дефекты, как отсутствие в истории болезни протокола спинальной пункции, консультаций невролога и нефролога в динамике, а также другие недостатки, касающиеся оформления документации.
Эти нарушения, по мнению СМО, давали основание для частичного отказа в оплате медицинской помощи в соответствии с положениями Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» и действующим порядком контроля качества медицинской помощи.
В ответ на удержание средств больница обжаловала решения страховщика в адрес Территориального фонда обязательного медицинского страхования Мурманской области — третьего лица по делу, которое не заявляло самостоятельных требований, но принимало активное участие в разбирательстве.
Фонд организовал повторные экспертизы по трем из шести оспариваемых актов. В результате было установлено, что в ряде случаев нарушения действительно имели место, но их характер не препятствовал общей оценке качества оказанной помощи.
В частности, при повторной экспертизе выяснилось, что основные разделы экспертного заключения — диагноз, тактика лечения, преемственность помощи — соответствовали стандартам. При этом отсутствие отдельных записей в истории болезни (например, консультаций специалистов) не свидетельствовало о невозможности оценки качества лечения в целом.
Суд отметил, что согласно действующему порядку контроля, утвержденному приказом Минздрава от 19 марта 2021 года №231н, при наличии нескольких оснований для санкций по одному случаю оказания помощи применяется лишь одно — наиболее существенное, и суммирование штрафов недопустимо.
Именно на этом основании Фонд правильно уменьшил размер санкций по отдельным актам, выбрав код дефекта 3.2.1 вместо 3.11, поскольку имевшейся документации было достаточно для квалифицированной оценки качества помощи.
Суд также подчеркнул, что больница своевременно использовала предусмотренный законом механизм обжалования: направила претензии в Фонд, и тот, несмотря на пропуск некоторых процессуальных сроков, вынес обоснованные решения.
Вместе с тем по трем другим актам ЭКМП — от февраля, июля и октября 2021 года — больница не предприняла попыток досудебного обжалования, а в ходе судебного разбирательства не представила доказательств, опровергающих выводы экспертов.
Суд отметил, что стороны не заявили ходатайства о назначении судебной экспертизы или привлечении специалиста, и в силу принципа состязательности бремя доказывания лежит на истце.
Ссылаясь на Обзор судебной практики Верховного Суда РФ от ноября 2024 года, суд указал, что результаты ЭКМП могут служить достаточным основанием для финансовых санкций, если медицинская организация не докажет их необоснованность.
В итоге суд частично удовлетворил иск: 124 385 рублей, ранее признанные Фондом необоснованно удержанными, подлежат возврату МОКМЦ. Остальная часть суммы — около 122 838 рублей — осталась за страховщиком как обоснованная санкция по неоспоренным актам экспертизы.
Также суд взыскал в пользу больницы 8 735 рублей судебных расходов и постановил вернуть ей из федерального бюджета 7 056 рублей из уплаченной государственной пошлины. Производство по требованию о процентах за пользование чужими денежными средствами было прекращено в связи с отказом истца от этого элемента иска.
Решение не вступило в законную силу.
