Право-мед.ру
Законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оценку процесса оказания помощи, а не её результата, особенно в случаях оказания экстренной помощи при тяжелейших патологиях, где риск смерти остаётся высоким даже при идеальном соблюдении протоколов
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С. Г. Суханова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (г. Пермь) обратилось в суд с требованием признать незаконным решение Федерального фонда обязательного медицинского страхования, оформленное в виде заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 19 июня 2024 года.
Поводом для обращения стало удержание из средств учреждения суммы в размере более 2,2 миллиона рублей в связи с применением финансовых санкций по трём случаям оказания скорой медицинской помощи, завершившимся летальным исходом.
Учреждение настаивало на том, что медицинская помощь была оказана надлежащим образом, в полном соответствии с действующими порядками, стандартами и клиническими рекомендациями, а выводы эксперта о наличии дефектов носят субъективный характер и не подтверждены конкретными нарушениями.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, выступавший в качестве ответчика, утверждал, что в указанных случаях были допущены нарушения при установлении диагноза: использовались некорректные формулировки, не соблюдалась структура диагноза по рубрикам, а также отсутствовало чёткое указание на тип расслоения аорты и степень тяжести сопутствующих заболеваний.
На этом основании фонд применил код дефекта 3.1.2 — «установление неверного диагноза, приведшее к удлинению или укорочению сроков лечения», что повлекло за собой трёхкратное увеличение финансовых санкций по сравнению с первоначально предложенным кодом 3.1.1. В результате из расчётов за оказанную медицинскую помощь были исключены 2 220 576 рублей.
Однако суд, детально проанализировав представленные материалы, установил, что ни в одном из трёх случаев не было выявлено фактического невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения диагностических и лечебных мероприятий.
Во всех эпизодах пациентам была оказана экстренная кардиохирургическая помощь по поводу жизнеугрожающих состояний — расслаивающей аневризмы аорты.
Диагнозы были установлены своевременно и подтверждены инструментальными данными, включая чреспищеводную эхокардиографию и данные операционного вмешательства.
Летальный исход наступил вследствие тяжелейших осложнений, развившихся в послеоперационном периоде: тромбоэмболии лёгочной артерии, острой правожелудочковой недостаточности и инфаркта миокарда.
Эти состояния были расценены лечащими врачами как конкурирующие заболевания — то есть патологии, равноценные по угрозе жизни основному диагнозу и способные самостоятельно привести к смерти, что соответствует методическим рекомендациям Российского общества патологоанатомов.
Суд отметил, что согласно экспертным заключениям самого фонда, диагностические и лечебные мероприятия были обоснованы, объём и сроки их выполнения — целесообразны, а окончательные клинические диагнозы — верны. Более того, в каждом случае эксперт прямо указывал, что «медицинская помощь оказана своевременно, качество медицинской помощи надлежащее, методы диагностики и лечения выбраны адекватно и соответствуют актуальным национальным рекомендациям».
При этом в текстах заключений отсутствовали какие-либо ссылки на конкретные нарушенные положения порядков оказания медицинской помощи, стандартов или клинических рекомендаций.
Таким образом, применение кода дефекта 3.1.2 оказалось необоснованным, поскольку отсутствовала причинно-следственная связь между формулировкой диагноза и удлинением или укорочением сроков лечения — одного из обязательных условий для применения данного кода согласно Порядку № 231н.
Кроме того, суд указал, что сам по себе летальный исход не может служить основанием для признания медицинской помощи некачественной.
Законодательство об обязательном медицинском страховании предусматривает оценку процесса оказания помощи, а не её результата, особенно в случаях оказания экстренной помощи при тяжелейших патологиях, где риск смерти остаётся высоким даже при идеальном соблюдении протоколов.
Также суд подчеркнул, что термин «расслаивающая аневризма аорты» корректен и соответствует Международной классификации болезней (МКБ-10), а указание типа расслоения по классификации DeBakey действительно присутствовало в медицинской документации. Что касается формулировок по хронической сердечной недостаточности и сахарному диабету, они полностью соответствовали действовавшим на момент госпитализации клиническим рекомендациям, которые не требуют указания устаревших классификаций, таких как Стражеско–Василенко или степени компенсации углеводного обмена.
На основании изложенного суд признал решение Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 19 июня 2024 года незаконным и обязал фонд в течение десяти дней с момента вступления решения в законную силу вернуть федеральному центру сердечно-сосудистой хирургии 2 220 576 рублей, неправомерно удержанных в рамках финансовых санкций.
Кроме того, с фонда в пользу учреждения взыскана уплаченная государственная пошлина в размере 50 000 рублей.
Решение не вступило в законную силу.
