Право-мед.ру
Если дефекты в оказании помощи действительно имели место, право на удержание или взыскание средств принадлежит страховой компании, а не территориальному фонду ОМС
Суд вынес решение по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования к ООО «Санаторий «Космонавт» о взыскании 923 816 рублей. В деле также участвовало третье лицо — АО «Страховая компания СОГАЗ-Мед».
Истец — ТФОМС Томской области — потребовал взыскать с санатория почти 924 тысячи рублей, ссылаясь на результаты внеплановых целевых экспертиз качества медицинской помощи, проведённых в отношении учреждения.
По версии фонда, при оказании медицинских услуг застрахованным лицам были допущены дефекты, предусмотренные пунктами 3.2.1 и 3.8 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи, утверждённого приказом Минздрава России № 231н от 19 марта 2021 года. В частности, речь шла о невыполнении или ненадлежащем выполнении необходимых
диагностических и лечебных мероприятий, а также о госпитализации без медицинских показаний — то есть в случаях, когда помощь могла быть оказана амбулаторно или в дневном стационаре. Фонд утверждал, что такие нарушения дают основание для уменьшения объёма оплаты медицинской помощи, а поскольку страховая компания не произвела удержания, требование было предъявлено напрямую к медицинской организации.
Ответчик — ООО «Санаторий «Космонавт» — возразил против иска, указав, что обстоятельства, положенные в основу требования, не подтверждены надлежащими документами, а сам фонд не обладает правом на предъявление подобных требований. Третье лицо — страховая компания «СОГАЗ-Мед» — в своём отзыве также поддержало позицию ответчика и заявило, что меры по взысканию излишне выплаченных средств ею предпринимались.
Суд проанализировал нормативную базу, регулирующую отношения в сфере обязательного медицинского страхования. В частности, было установлено, что между ТФОМС, страховой компанией и санаторием действует договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 19 января 2022 года № 80, а также договор о финансовом обеспечении ОМС от 1 января 2023 года № 2.
Согласно этим документам, именно страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль за качеством и объёмами оказанной помощи, а также применять санкции в случае выявления нарушений. В частности, пункт 2.15 договора № 2 прямо предусматривает, что страховая компания обязана направлять в фонд остаток средств, поступивших от медицинских организаций в результате применения санкций. Кроме того, пункт 77 приказа Минздрава № 231н чётко разграничивает полномочия: при выявлении нарушений страховая организация (а не фонд) уменьшает последующие платежи или требует возврата средств.
Суд подчеркнул, что в соответствии со статьёй 14 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», страховые медицинские организации несут ответственность по обязательствам, возникающим из договоров в сфере ОМС, и именно они уполномочены на применение финансовых санкций к медицинским организациям.
Таким образом, даже если дефекты в оказании помощи действительно имели место, право на удержание или взыскание средств принадлежит страховой компании, а не территориальному фонду. Фонд, в свою очередь, участвует в расчётах только в тех случаях, когда речь идёт о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами региона, где выдан полис, — что в данном случае не подтверждено материалами дела.
Суд также отметил, что истец не представил доказательств того, что страховая компания уклонялась от исполнения своих обязанностей или что существовали объективные препятствия для реализации её полномочий. Напротив, третье лицо в отзыве заявило о принятии мер, а сам факт отсутствия удержания не означает автоматического перехода права требования к фонду. В таких условиях предъявление иска напрямую к медицинской организации со стороны ТФОМС противоречит как законодательству, так и условиям действующих договоров.
В результате суд пришёл к выводу, что у истца отсутствует процессуальное право на обращение с таким иском, а следовательно, оснований для удовлетворения требований нет.
Решением от 20 января 2026 года в иске было отказано полностью.
