Право-мед.ру
Доводы истца либо опровергнуты материалами дела, либо не имеют юридического значения для оспариваемых решений
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» обратилось в суд с иском к ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о взыскании 26 396 763 рублей, из которых 24 514 792 рубля составлял долг за 2022 год по договору на оказание и оплату медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), а также 1 881 970 рублей — пени за просрочку оплаты.
В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований, в деле участвовал Территориальный фонд ОМС Республики Крым.
Спор возник на фоне проведения страховой компанией контрольных мероприятий в рамках договора №20 от 10 января 2022 года, заключённого между больницей, страховщиком и фондом в соответствии с Федеральным законом №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании». По результатам медико-экономической экспертизы (МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП), проведённых в течение 2022 года, страховая компания выявила нарушения со стороны больницы и применила финансовые санкции в виде неполной оплаты или отказа в оплате части объёмов оказанной помощи.
Общая сумма таких санкций составила 5 200 812 рублей.
Суд первой инстанции частично удовлетворил иск: с «Крыммедстраха» было взыскано 20 709 415 рублей, включая основной долг в размере 19 313 980 рублей и пени в сумме 1 395 435 рублей. Однако в части требований на сумму свыше 5,2 миллиона рублей суд отказал, признав обоснованными действия страховой компании по применению санкций.
Суд указал, что они основаны на результатах контроля, проведённого в соответствии с Порядком, утверждённым Приказом Минздрава России №231н от 19 марта 2021 года, а также на положениях статьи 41 Закона об ОМС, которая допускает удержание средств при выявлении нарушений условий оказания медицинской помощи.
Не согласившись с отказом в этой части, больница подала апелляционную жалобу.
Она утверждала, что суд первой инстанции неполно исследовал обстоятельства дела и не принял во внимание важные факты: якобы заключения о результатах экспертиз не были ей надлежащим образом направлены; документы подписывали неуполномоченные лица; в заключениях отсутствовали подписи экспертов; а также не был учтён судебный акт по другому делу (№А83-20568/2022), где якобы уже рассматривались аналогичные вопросы.
Однако апелляционная инстанция, рассмотрев доводы жалобы, пришла к выводу, что они несостоятельны. Суд установил, что все спорные заключения МЭЭ и ЭКМП действительно были направлены больнице заказными письмами с описью вложения и уведомлением о вручении, о чём свидетельствуют отметки о получении с печатью и подписью сотрудников учреждения. Часть документов была даже возвращена в страховую компанию с подписью руководства больницы, что подтверждает их получение и ознакомление. Кроме того, сама больница обжаловала некоторые из этих заключений в Территориальном фонде ОМС, что также говорит о фактическом получении материалов.
Что касается подписей экспертов, суд отметил, что до марта 2022 года действовала норма, позволявшая экспертам сохранять анонимность — вместо ФИО в заключениях указывался реестровый номер. Формы заключений, использованные страховщиком, соответствовали требованиям, действовавшим в 2022 году, и были утверждены приказом Федерального фонда ОМС. Больница не доказала, что отсутствие подписи повлияло на содержание или обоснованность выводов экспертов.
Также суд указал, что дело №А83-20568/2022 не имеет преюдициального значения для настоящего спора: оно касалось оплаты за июнь 2022 года, тогда как текущее разбирательство охватывает весь 2022 год за исключением июня, и по каждому месяцу проводились отдельные контрольные мероприятия с вынесением собственных заключений.
В своей правовой оценке апелляционный суд сослался на пункт 4.3 договора, который прямо предусматривает право страховой организации применять санкции при выявлении нарушений, а также на статью 41 Закона №326-ФЗ и пункт 155 Правил ОМС, допускающие удержание средств или их возврат при несоблюдении условий оказания помощи.
Суд подчеркнул, что результаты экспертиз могут служить достаточным основанием для финансовых санкций, как это разъяснено в Обзоре судебной практики, утверждённом Президиумом Верховного Суда РФ от 27 ноября 2024 года.
Таким образом, апелляционный суд 8 оставил решение первой инстанции без изменения и апелляционную жалобу больницы — без удовлетворения.
Суд пришёл к выводу, что все процедуры контроля были проведены в рамках действующего законодательства, а доводы истца либо опровергнуты материалами дела, либо не имеют юридического значения для оспариваемых решений.
