Право-мед.ру
Начисление штрафов в полном объёме было основано исключительно на формальных нарушениях, не затрагивающих качество медицинских услуг
Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» обратилось в суд с требованием взыскать со Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская больница № 20» штраф в размере более одного миллиона рублей.
Основанием для обращения послужили результаты контрольных мероприятий, проведённых в 2023 году в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Согласно заключениям экспертиз качества медицинской помощи от 23 августа 2023 года, страховая организация выявила девять случаев, в которых, по её мнению, больница нарушила условия договора и требования законодательства в сфере ОМС.
Суть претензий сводилась к следующему: в указанных эпизодах медицинское учреждение якобы неправомерно применило повышенный тариф (код услуги 211593), соответствующий тяжёлой степени новой коронавирусной инфекции, тогда как у пациентов имелось лишь два из трёх необходимых критериев для такой квалификации.
В результате была произведена перетарификация на тариф, соответствующий средней степени тяжести (код 211584), что повлекло за собой переплату. Кроме того, в каждом случае отмечалось одновременное назначение пяти и более лекарственных препаратов без надлежащего согласования. Эти нарушения были квалифицированы по кодам дефектов 2.16.1 (некорректное применение тарифа) и 3.2.1 (несвоевременное или ненадлежащее выполнение диагностических и лечебных мероприятий, не повлиявшее на состояние здоровья пациента).
На этом основании страховая компания начислила штрафы и направила в адрес больницы претензию, которая осталась без удовлетворения в добровольном порядке.
В ходе судебного разбирательства представители «СОГАЗ-Мед» настаивали на том, что действия больницы нарушают положения Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также условия заключённого договора, предусматривающего ответственность за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества. В свою очередь, представители Городской больницы № 20 возражали против взыскания штрафов, подчёркивая, что выявленные нарушения носят формальный характер и связаны исключительно с оформлением документации и выбором тарифа, но не с качеством самой медицинской помощи.
Они ссылались на правовую позицию Верховного Суда РФ, изложенную в определении от 3 октября 2022 года № 309-ЭС22-11221, согласно которой штрафные санкции могут применяться только при наличии реального ущерба здоровью пациента или фактическом неоказании помощи.
Суд первой инстанции удовлетворил исковые требования полностью, признав обоснованным начисление штрафов.
Однако решение было обжаловано ответчиком в апелляционную инстанцию. При рассмотрении дела апелляционный суд установил, что все девять случаев действительно связаны с завышением стоимости медицинской помощи за счёт применения неправильного тарифа, однако диагноз «НКВИ COVID-19» был установлен верно, а назначенное лечение соответствовало клинической картине.
Экспертные заключения не содержали выводов о неправильном подборе препаратов или об отказе в необходимой медицинской помощи. Более того, в материалах дела отсутствовали какие-либо доказательства ухудшения состояния здоровья пациентов или жалобы с их стороны.
Суд особо отметил, что код дефекта 2.16.1 касается именно хозяйственной деятельности медицинской организации — ошибок в расчётах и документальном оформлении случаев лечения, — но не свидетельствует о фактическом неоказании или некачественном оказании медицинской помощи. Что касается кода 3.2.1, то согласно Генеральному тарифному соглашению на 2023 год по нему штрафные санкции вовсе не предусмотрены.
Таким образом, начисление штрафов в полном объёме было основано исключительно на формальных нарушениях, не затрагивающих качество медицинских услуг.
Апелляционный суд пришёл к выводу, что применение финансовых санкций в виде штрафа возможно только в случаях, когда имеются доказательства реального ущерба здоровью пациента, несвоевременного или ненадлежащего оказания помощи. Поскольку таких доказательств представлено не было, оснований для взыскания штрафа в сумме более одного миллиона рублей не имелось.
В связи с этим решение суда первой инстанции было отменено, а в удовлетворении иска — отказано.
Кроме того, с АО «СОГАЗ-Мед» в пользу больницы взысканы судебные расходы в виде уплаченной государственной пошлины.
