Из медицинской документации следовало, что пациентка скончалась в стационаре

Больница настаивала на технической ошибке оператора при заполнении реестра

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Областная больница» обратилось в суд с требованием признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Еврейской автономной области от 17 марта 2026 года. Спор возник в связи с отказом Фонда в оплате медицинской помощи, оказанной пациентке по профилю «неврология» в период с 23 по 28 мая 2025 года. Больница направила на оплату сумму, соответствующую полному тарифу за случай лечения, однако страховая медицинская организация и впоследствии Фонд сочли, что допущены существенные нарушения, влекущие полный отказ в финансировании.

Суть конфликта заключалась в том, что в реестре счетов, представленном к оплате, был указан результат «лечение продолжено» и исход «улучшение», тогда как из медицинской документации следовало, что пациентка скончалась в стационаре.

Страховая компания «СОГАЗ-Мед», проводившая экспертизу качества медицинской помощи, выявила три вида дефектов: несвоевременное или неполное проведение диагностических процедур (код 3.2.1 Перечня оснований для отказа в оплате), отсутствие в реестре сведений о летальном исходе (код 2.11) и несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов (код 2.16.3).

Поскольку по правилам применяется наиболее существенное основание, влекущее наибольший размер неоплаты, было решено применить код 2.16.3, предполагающий полный отказ в оплате случая.

Больница в свою очередь настаивала, что речь идет о технической ошибке оператора при заполнении реестра — фактически медицинская помощь была оказана в полном объеме, летальный исход зафиксирован во всех первичных документах: на титульном листе истории болезни, в разделе «результат госпитализации», а также в протоколах сердечно-лёгочной реанимации, установления смерти и посмертном эпикризе.

По мнению учреждения, подобная ошибка формального характера не должна влечь полного лишения оплаты, особенно учитывая, что качество и своевременность оказания помощи не были поставлены под сомнение даже экспертами.

Суд установил, что действительно имели место нарушения порядков оказания медицинской помощи: не были выполнены некоторые диагностические мероприятия, предусмотренные стандартами и клиническими рекомендациями при инсульте.

Эти нарушения были квалифицированы по коду 3.2.1 и повлекли бы уменьшение оплаты на 10% от стоимости случая. Однако применение кода 2.16.3, приведшего к полному отказу в оплате, суд счел необоснованным.

В решении прямо указано на разъяснения Президиума Верховного Суда Российской Федерации от 27 ноября 2024 года, согласно которым технические ошибки, не связанные с качеством, сроками или объемом оказанной помощи, не могут служить основанием для финансовых санкций. Суд подчеркнул, что в данном случае медицинская помощь была оказана надлежащим образом, летальный исход был неизбежен и не связан с действиями персонала, а расхождение между данными реестра и медицинской документацией носило исключительно формальный характер.

В результате судебного разбирательства решение Территориального фонда ОМС было признано незаконным в той части, в которой оно допускало уменьшение оплаты ниже суммы, соответствующей применению только кода 3.2.1.

Суд указал, что правомерной является оплата случая с учетом коэффициента неоплаты 0,1, то есть в размере 90% от стоимости прерванного случая с летальным исходом. При этом суд отказал в удовлетворении требования в остальной части, поскольку частично нарушения всё же имели место, и полная оплата по изначально заявленному тарифу была невозможна.

Решение не вступило в законную силу.