Применённые коды дефектов не подтверждаются объективными данными

ТФОМС не выполнил свою процессуальную обязанность по доказыванию законности и обоснованности принятого решения

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ставропольского края «Ставропольский краевой клинический онкологический диспансер» обратилось в суд с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края. Поводом для обращения стало решение фонда от 7 августа 2025 года которым были утверждены итоги повторной экспертизы качества медицинской помощи по 27 случаям лечения пациентов.

В результате этой экспертизы диспансеру были применены финансовые санкции — отказ в оплате оказанной медицинской помощи и начисление штрафов на общую сумму свыше 1,9 миллиона рублей.

Основанием для санкций послужили заключения о якобы выявленных нарушениях при оказании медицинской помощи, включая необоснованную госпитализацию, непрофильное лечение, нарушение преемственности в оказании помощи и нецелесообразное назначение лекарственных препаратов.

Суть претензий со стороны фонда сводилась к тому, что в ряде случаев оказание медицинской помощи не соответствовало установленным требованиям территориальной программы ОМС.

В частности, по 18 эпизодам был применён код дефекта 3.6 — нарушение преемственности в оказании помощи, что, по мнению экспертов фонда, привело к излишнему пребыванию пациентов в стационаре после операций. По другим случаям применялись коды 3.7 (непрофильная госпитализация), 3.8 (необоснованная госпитализация), 3.13 (необоснованное назначение лекарств) и 3.2.1–3.2.2 (ненадлежащее выполнение диагностических и лечебных мероприятий).

Все эти выводы легли в основу решения фонда об отказе в оплате услуг и наложении штрафов.

В ходе разбирательства представитель диспансера настаивал на том, что все медицинские вмешательства проводились строго в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и индивидуальными особенностями состояния пациентов.

Было подчёркнуто, что многие пациенты поступали с подозрением на онкологические заболевания, требующими стационарного наблюдения и комплексной диагностики, включая гистологическое исследование послеоперационного материала.

Представитель фонда в судебном заседании не явился и не представил возражений на заявленные требования, что позволило суду рассматривать дело по имеющимся материалам.

Суд проанализировал представленные медицинские карты, протоколы врачебных консилиумов, результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также применимые нормативные акты — в первую очередь Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказы Минздрава России, включая Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также актуальные клинические рекомендации.

Особое внимание было уделено тому, соответствовали ли выводы экспертов реальным клиническим ситуациям и имели ли они достаточное нормативное обоснование.

Установив, что ни в одном из спорных случаев не было прямых нарушений порядков оказания помощи или клинических рекомендаций, суд пришёл к выводу, что применённые коды дефектов не подтверждаются объективными данными.

Например, по случаям с кодом 3.6 суд отметил отсутствие в нормативных документах чётко установленных сроков стационарного лечения после операций у онкологических больных, а необходимость продления госпитализации была обусловлена ожиданием результатов гистологии для уточнения диагноза и тактики лечения.

В случаях с кодами 3.7 и 3.8 суд указал, что госпитализация проводилась при наличии подозрения на злокачественные новообразования, что полностью соответствует профилю деятельности онкодиспансера и клиническим рекомендациям.

Что касается кода 3.13, суд признал назначение омепразола обоснованным как профилактика стрессовых язв на фоне применения нестероидных противовоспалительных препаратов.

По эпизодам с кодами 3.2.1 и 3.2.2 суд установил, что либо отсутствовали показания к проведению указанных исследований, либо их невыполнение не повлияло на исход лечения и было продиктовано индивидуальными особенностями пациента, включая тяжёлую сопутствующую патологию.

Кроме того, суд указал на недопустимость ссылок экспертов на методические рекомендации, утратившие юридическую силу или не прошедшие установленную процедуру утверждения в качестве клинических рекомендаций. Также было отмечено, что фонд не выполнил свою процессуальную обязанность по доказыванию законности и обоснованности принятого решения, что в соответствии с АПК РФ повлекло за собой признание доводов заявителя неопровергнутыми.

В результате суд признал оспариваемое решение фонда недействительным в части применения финансовых санкций по всем 27 случаям. Суд обязал Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ставропольского края устранить нарушения прав диспансера в порядке, установленном законодательством об обязательном медицинском страховании.

Решение не вступило в законную силу.