Право-мед.ру
Фактические затраты на питание и размещение сопровождающего родителя не удваиваются от того, что в рамках одной госпитализации была оказана дополнительная услуга (иммунизация)
Городская клиническая больница №40 Автозаводского района Нижнего Новгорода не смогла оспорить решение ТФОМС Нижегородской области о применении финансовых санкций в размере более 4,6 миллиона рублей. Причиной стало необоснованное начисление коэффициента сложности лечения пациента (КСЛП) в размере 0,2 к двум разным клинико-статистическим группам (КСГ) в рамках одной госпитализации новорождённых.
Проверку инициировала страховая медицинская организация ООО «Капитал МС» в ходе медико-экономической экспертизы (МЭЭ), проведённой по 34 случаям стационарного лечения за период с 24 октября по 24 ноября 2025 года. В результате экспертизы было установлено, что учреждение дважды применило один и тот же КСЛП — «Предоставление спального места и питания законному представителю несовершеннолетнего» — к двум КСГ: st.17.003 «Лечение новорожденных с тяжелой патологией...» и st.36.025 «Проведение иммунизации против респираторно-синцитиальной вирусной инфекции».
Согласно действующему Тарифному соглашению на 2025 год и методическим рекомендациям Минздрава России, при оплате одного законченного случая госпитализации по двум и более КСГ значение КСЛП применяется однократно — к одной из КСГ, как правило, к основной, повлёкшей госпитализацию.
Это связано с тем, что фактические затраты на питание и размещение сопровождающего родителя не удваиваются от того, что в рамках одной госпитализации была оказана дополнительная услуга (в данном случае — иммунизация).
Таким образом, повторное применение одного и того же коэффициента привело к завышению стоимости медицинской помощи и необоснованному требованию средств из системы ОМС. По итогам первичной экспертизы страховая компания выявила нарушение по коду 2.16.1 — «оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу», предусмотренному законодательством об ОМС.
Не согласившись с выводами, больница направила претензию в ТФОМС, после чего фонд организовал повторную медико-экономическую экспертизу. Результаты подтвердили наличие нарушений в тех же 34 случаях. На основании заключения от 9 февраля 2026 года ТФОМС 10 февраля 2026 года принял решение о применении финансовых санкций: уменьшении финансирования на 1 303 436 рублей и начислении штрафа в размере 3 356 970 рублей. Общая сумма санкций составила 4 660 406 рублей.
Учреждение обратилось в суд, полагая, что нарушение носит формальный характер и не связано с качеством медицинской помощи, а также ссылаясь на то, что ошибка не была выявлена системой форматно-логического контроля при подаче реестров.
В суде больница утверждала, что двойное применение КСЛП обусловлено особенностями программного обеспечения и отсутствием чёткого регулирования порядка применения коэффициентов при оплате по нескольким КСГ на момент оказания помощи.
Также заявитель настаивал, что штрафные санкции по закону должны применяться только за неоказание, несвоевременное оказание или ненадлежащее качество медицинской помощи, но не за ошибки в расчётах.
В свою очередь, ТФОМС и ООО «Капитал МС» указали, что нарушение прямо предусмотрено приложением №34 к Тарифному соглашению и Приказом Минздрава №231н, а его последствия — завышение объёма оплаты и нецелевое использование средств ОМС — имеют материальный характер и не могут считаться формальными.
Суд установил, что нормативное регулирование вопроса было достаточно чётким уже на момент оказания помощи. Пункт 2.5 Приложения №5 к Тарифному соглашению прямо предусматривал однократное применение КСЛП при оплате по двум и более КСГ.
Эту позицию подтверждали и разъяснения Федерального фонда ОМС от 19 декабря 2025 года. Кроме того, согласно положениям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также Положению об электронном обмене данными, медицинская организация несёт полную ответственность за достоверность данных в реестрах счетов, в том числе за корректность применения тарифных коэффициентов. Форматно-логический контроль не заменяет экспертную проверку и не освобождает учреждение от ответственности за содержание представленных документов.
Суд также отметил, что штрафные санкции в системе ОМС применяются не только за дефекты качества, но и за нарушения порядка оплаты, включая несоответствие данных реестра медицинской документации, что прямо указано в части 2 статьи 41 Федерального закона №326-ФЗ и Приложении №5 к Правилам ОМС.
Поскольку в рассматриваемых случаях фактически не возникало дополнительных затрат на питание и размещение сопровождающего, повторное начисление КСЛП привело к необоснованному обогащению за счёт средств обязательного медицинского страхования, что является существенным нарушением условий договора и законодательства.
На основании совокупности доказательств — материалов медико-экономических экспертиз, положений Тарифного соглашения, методических рекомендаций, разъяснений ФФОМС и условий договора — суд пришёл к выводу, что решение ТФОМС от 10 февраля 2026 года №15 является законным и обоснованным.
Суд отказал в удовлетворении требования больницы о признании решения недействительным. Финансовые санкции в виде уменьшения финансирования на 1 303 436 рублей и штрафа в размере 3 356 970 рублей остались в силе. Судебные расходы были отнесены на заявителя.
Решение не вступило в законную силу.
