Альтернатива страхованию от врачебных ошибок (комментарий к законопроекту «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи»)

Алексей Тихомиров
Вместо механизма повышения трансакционных издержек предлагается механизм их сокращения с увеличением целевого выхода – повышение социальной защищенности пациентов
24.12.2015
1001

Содержание

Медицина, инвалидизирующая пациентов
Риски медицинской деятельности
Взаимное страхование
Территориальные общества взаимного страхования ответственности медработников
Нормальная вредоносность медицины
Масштаб утрат в качестве жизни
Фонд восполнения утрат качества жизни
Выводы

Медицина, инвалидизирующая пациентов

Безнадежно неисправимый законопроект (1) продолжает свое волнообразное движение, каждый раз снова возникая из временного забытья. С одной стороны, его принятие стоит в планах власти, а признать ошибку в его инициации в существующем виде – означает девальвировать целый ряд релевантных правотворческих начинаний власти. Законодательного же спама, особенно за последние годы, было выпущено немало. Именно потому, что законотворческая машина не имеет обратного хода, который можно включить в нужный момент.

С другой стороны, проблема калечащей медицины сохраняется. Но и возникла она не вчера, и не вчера поднята (2). Логика инициативы – не пенки денежные снять, а снизить инвалидизирующий эффект медицины. Снизить настолько, насколько это возможно as is, как есть – без реформы здравоохранения.

Страхование имеет, конечно, и профилактический (точнее воспитательный, как у собаки Павлова) эффект: потенциальный причинитель несет потери в связи с причинением вреда. Но внешне – лишь по касательной (копейки на плату за страхование), потому что основные убытки вроде бы ложатся на страховщика. Но это – фикция.

В законопроекте по модели Минздрава задача состоит в том, чтобы положенное медицинские организации вносили, а пациенты – не получали. Аффилированный пул страховых компаний, вложившийся в разработку этого законопроекта, разумеется, имел в виду не терять средства, а сохранять их и преумножать – просто наступление страхового случая в реалиях невозможно: возмещается вред здоровью (соло – его следовые количества), в то время как моральный вред (а его – почти 100%) – не компенсируется, а чтобы создать видимость целенаправленности – предлагается ни к чему не обязывающее и от всего отвлеченное понятие врачебной ошибки. Страховщик в результате – со своей выгодой, пациент – пойдет в суд, а страхователь поплатится дважды. Схема проста и гениальна. Позволяет и порадеть близким, пристроив их в придворную Комиссию по разбору жалованных дел. А еще – независимая экспертиза. А жить всем им дает «территориальный орган» - региональный Департамент или Министерство здравоохранения, и нелояльных, если что, тут же поменяет на лояльных.

И проблема калечащей, инвалидизирующей пациентов медицины остается как следствие той причины, которая до сих пор не устранена. И, очевидно, воспроизводиться будет неизбежно и впредь.

Риски медицинской деятельности

Может ли страхование преодолеть эту причину?

В страховых отношениях договором покрываются отнюдь не обязательно все риски (3). С одной стороны, это – вопрос интереса страхователя, с другой – выявления и диверсификации рисков. И порой происходит подмена одного риска другим. Пациент рискует здоровьем, и это предлагается считать профессиональным риском медицинского работника (4). Поэтому основными являются вопросы, кто какие риски несет и все ли риски выявлены, правильно оценены и покрыты договором страхования. Необходима посубъектная диверсификация рисков, до настоящего времени не проводившаяся. Они распределяются следующим образом:

1. вредообразующие риски исполнителя медицинских услуг. Чем рискует поступиться хозяйствующий субъект?

По внедоговорным обязательствам именно он и несет имущественную ответственность в порядке возмещения или компенсации нематериальных утрат (вреда личности) потерпевшего.

Однако в реалиях существования государственных учреждений здравоохранения по их обязательствам субсидиарную ответственность несет собственник имущества (п.2 ст.120 ГК РФ) – государство. Учреждения здравоохранения находятся в ведомственном административном подчинении органам управления здравоохранением. В связи с этим они не являются хозяйствующими субъектами, характеристикой которых является деятельность своей волей и в своем интересе (п.2 ст.1 ГК РФ) и на свой риск (п.1 ст.2 ГК РФ). Руководители бюджетных учреждений здравоохранения в качестве исполнительного органа юридического лица руководствуются не интересами этого лица (5), а указаниями государственных или муниципальных органов, которым они подотчетны.

Соответственно, руководители бюджетных учреждений здравоохранения безразличны к рискам возглавляемых организаций, поскольку это – риски собственника, а риски самих этих руководителей – другие, и вытекают из их отношений с органами управления здравоохранением, а не из хозяйственной деятельности возглавляемых учреждений здравоохранения.

2. вредообразующие риски деятельности медицинского работника. Чем рискует поступиться медицинский работник?

Риски деятельности медицинских работников не тождественны рискам пациента, поскольку каждый в случае их проявления поступается разным. Медицинские работники рискуют наступлением персональной (уголовной) ответственности, в то время как рискам их деятельности подвергается здоровье пациента. Персональная ответственность медицинских работников не компенсирует потери здоровья пациента.

Риски имущественной ответственности за плоды деятельности медицинских работников ложатся на их работодателя. Тем самым риски для здоровья пациента, создаваемые медицинскими работниками, переходят к их работодателю, несущему по ним имущественную ответственность перед пациентом. Право регресса в существующем виде не создает реальную ответственность медицинских работников перед работодателем, также являясь для них не более чем риском.

3. вредообразующие риски получателя медицинских услуг. Чем рискует поступиться пациент?

Пациент рискует поступиться здоровьем.

Любые действия медицинских работников, не охваченные добровольным информированным согласием пациента, влекут их персональную (уголовную) ответственность и имущественную ответственность их работодателя (хозяйствующего субъекта).

Соответственно, риски пациента и тех, кто их допускает в отношении его здоровья, суть разные. Интересы пациента и состоящего с ним в договорных отношениях хозяйствующего субъекта по недопущению этих рисков – однонаправленные. Между тем интересы медицинских работников не совпадают ни с интересами пациента, ни с интересами работодателя (хозяйствующего субъекта). Руководствуется или не руководствуется медицинский работник интересами работодателя и/или получателя медицинских услуг – его риски от этого не изменяются.

4. риски плательщика за медицинские услуги. Чем рискует поступиться государство в цепи финансирования обязательного медицинского страхования?

Дополнительно – ничем (6), но и на возмещение (компенсацию) вреда в свою пользу, как и никто, кроме пострадавшего – не вправе (ст.383 ГК РФ). Как государственные внебюджетные фонда, так и опосредующие оплату медицинских услуг государственным учреждениям здравоохранения (а с недавних пор – и частным медицинским организациям) медицинские страховщики ничего не теряют и ничего не приобретают от причинения вреда застрахованным пациентам и никак не причастны к обязательствам причинителя перед пострадавшим.

Очевидно, что внедоговорные риски медицинской деятельности в существующем виде являются зависимыми не только и не столько друг от друга, сколько и прежде всего от внешних факторов, конфигурация которых приводит их к порочной мотивации в отношении этих рисков. Не случайно появление сомнительных исследований на эту тему организаторов здравоохранения, рассуждающих о правовых аспектах ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства и ее страхования (7).

Взаимное страхование

Попыткой преодолеть такую зависимость извне является взаимное страхование.
Смысл взаимного страхования, изложенный в ст.968 ГК РФ, состоит в том, что каждый из участников целевого объединения выступает одновременно страховщиком и страхователем. Вопрос в том, чего больше у каждого в подобном объединении – от страховщика или от застрахованного.

Наиболее полно, от истоков проблематике взаимного страхования было посвящено немного фундаментальных научных (8), в том числе диссертационных (9) трудов. В 2007 году вступил в действие Закон о взаимном страховании (10). Последующие работы основывались уже на его положениях.

По поводу формы общества взаимного страхования высказывались прямо противоположные мнения – как от утверждения о том, что есть особая организационно-правовая форма страховщика (11), до признания возможным его создания в любой из форм, предусмотренных законом для создания некоммерческих организаций (12), так и рассуждения от недостатков корпоративной до приемлемости договорной (договор простого товарищества) формы (13),.

Взаимное страхование - это совокупность общественных отношений, урегулированных нормами права в сфере страхования между группой физических и (или) юридических лиц, имеющих схожие имущественные интересы и возможные риски в хозяйственной или повседневной жизни, по поводу объединения в специфической форме обществ взаимного страхования, формирования и использования денежных средств с целью защиты имущества и иных имущественных интересов посредством возмещения друг другу возможных убытков в определенных долях согласно принятым правилам взаимного страхования.

Особенность гражданско-правового института взаимного страхования, по сравнению с институтом коммерческого страхования, проявляется в следующем:
а) данным видом взаимного страхования управляют непосредственно страхователи в целях создания страховой защиты, удовлетворяющей именно их интересам;
б) цена приобретения страховой услуги клиентом состоит из прямых затрат на собственно страховую защиту и не включает прибыль;
в) условия страхования разрабатываются и утверждаются самими страхователями;
г) формируемые резервы и иные фонды используются в интересах членов общества;
д) принимаются на страхование риски, невыгодные коммерческим страховщикам. Указанные признаки гражданско-правового института взаимного страхования являются определяющими ориентирами при выборе страховой защиты потенциальных и действующих участников страховых правоотношений, как в РФ, так и в развитых экономических странах (14).

К существенным признакам взаимного страхования как метода создания страховых продуктов относятся (15):
- объединение страхователями финансовых ресурсов в специально создаваемой организации для страхования своих имущественных интересов путем раскладки ущерба между собой;
- формирование страхового фонда за счет взносов каждого члена сообщества заинтересованных страхователей в качестве общей собственности всех членов;
- отсутствие у каждого страхователя в отдельности единоличного права на распоряжение этим фондом и на его использование;
- наличие у каждого страхователя прав и обязанностей по участию в управлении, распоряжении этим фондом и в использовании средств фонда;
- распределение материальной ответственности по обязательствам, связанным с созданием страховых продуктов, между страховщиком и страхователями;
- солидарная материальная ответственность всех страхователей-членов страховой организации по обязательствам этой организации, связанным с созданием страховых продуктов за счет средств этого фонда.

Если при традиционном коммерческом страховании между сторонами складываются контрагентские отношения, то при взаимном страховании это отношения партнерские. Общество взаимного страхования обслуживает только потребности своих членов, не осуществляя страхование для определенного или неопределенного круга третьих лиц (если такая страховая деятельность не предусмотрена его учредительными документами, общество не образовано в форме коммерческой организации, не имеет разрешение (лицензию) на осуществление страхования соответствующего вида и не отвечает другим требованиям, установленным законом об организации страхового дела – п.5 ст.968 ГК РФ). Поэтому нельзя согласиться с мнением В.М.Бартош (16), что «основной услугой, которую оказывает общество взаимного страхования его участникам, является предоставление своим членам страховой защиты определенных имущественных интересов».

Определить условия осуществления обязательного (в том числе обязательного государственного) страхования путем взаимного страхования можно, используя метод a contrary (17):
1. общество взаимного страхования не может осуществлять страхование за счет средств соответствующего государственного или муниципального бюджета;
2. общество не вправе осуществлять страхование жизни и здоровья граждан;
3. обязательное страхование не может быть осуществлено путем взаимного страхования, если лицо (организация или гражданин - страхователь), на которое законом возложена обязанность заключать договоры страхования со страховщиком, формирует страховые взносы (страховые премии), подлежащие уплате страховщику по этим договорам страхования, в соответствии с требованиями закона за счет застрахованных лиц.

Именно поэтому нельзя согласиться с обоснованиями И.Л. Логвиновой (18) допуска взаимных страховых организаций к осуществлению видов страхования, относящихся к личному страхованию, а также – в порядке подмены партнерских отношений контрагентскими – к осуществлению обязательного медицинского страхования. Больничные кассы предложено считать разновидностью общества взаимного страхования по основаниям соучастия стейкхолдеров (работодатели, государство, сами застрахованные), которые почему-то все отнесены к страхователям, «в создании страхового продукта, а не приобретают его у коммерческой организации». С таким подходом любое собираемое вскладчину накопление для целей прямого финансирования оплаты чего бы то ни было можно признать страховым продуктом как плод взаимного страхования.

Больничная касса – это касса взаимопомощи – скорее, потребительский кооператив, чем организация взаимного страхования.

Нельзя также согласиться с не соответствующей главе 5 ГК РФ идеей того же автора о «публично-правовых страховых организациях, действующих на основе метода взаимного страхования» и понимаемых как «уполномоченные государством на осуществление обязательного страхования определенного вида и ответственные перед государством» (19), тем более о «включении публично-правовых страховых организаций в конкурентные отношения с частноправовыми - как взаимными, так и коммерческими» (20).

Потому за рубежом и существует разнообразие видов страхования и форм осуществляющих его организаций, что их симбиоз не принимается за конкуренцию, очередная попытка «огосударствить» частноправовую инициативу не выдается за общественную полезность, а позиции контрагентов, партнеров, конкурентов в гражданском обороте не смешиваются и не подменяются.

Необычной является упомянутая тем же автором модель такафула (21), которую лишь с большой натяжкой можно признать модификацией взаимного страхования.

В рамках такафула взнос участников рассматривается как пожертвование оператору с тем условием, что при наступлении страхового случая деньги будут возвращены. Часть взносов поступает в накопительный фонд, от инвестирования которого участники имеют возможность получать регулярный доход в размере оговоренной в контракте доли, которая обычно составляет 50 или 60%. Поэтому участники практически всегда получают определенную выплату от оператора. В одном случае она является страховым возмещением, в другом случае - долей прибыли от инвестирования средств, находящихся в управлении оператора.

Однако при этом возникают не партнерские (как при взаимном страховании, в обязательствах друг перед другом, опосредуемых обществом взаимного страхования), а контрагентские (как при коммерческом страховании, между страхователем и страховщиком) отношения. Оператор не становится объединением участников – он является аккумулятором инвестиционных взносов (каждого по отдельности) (22).

Особенностью такафула является то, что при переходе права собственности на взнос, пожертвование от участников к оператору исламская традиция позволяет ему признавать себя, скорее, держателем, владельцем, чем собственником переданного дара. Это делает возможным для него оперировать, управлять всей денежной массой, не смешивая собственных и, по существу, заемных средств такафул-фонда.

Территориальные общества взаимного страхования ответственности медработников

Идея взаимного страхования является ресурсной и перспективной, в связи с чем Национальная медицинская палата, подвергнув критике предложенный Минздравом проект закона «О страховании вреда пациентам при оказании медицинской помощи», предложила взамен в субъектах федерации сформировать территориальные общества взаимного страхования ответственности медработников, которые финансировались бы за счет двух источников: взносов врачей и взносов медучреждений. С точки зрения Л.М.Рошаля и его сторонников, объясняет такую необходимость то, что страхование вреда, причиненного пациенту, не решает главной проблемы, а именно – не снимает гражданско-правовую ответственность с учреждения здравоохранения (23). Иными словами, для этой части медицинской общественности главным является выведение причинителей вреда пациентам – причем не всех, а только учреждения здравоохранения государственной имущественной принадлежности – из-под имущественной ответственности.

Если проект Минздрава создает пространство благоденствия для страховщиков, то проект Национальной медицинской палаты – для страхователей, но ни то, ни другое – не для застрахованных (выгодоприобретателей).

Конечно, не является задачей, а тем более – главной, избавить причинителей от ответственности за причинение вреда. И, конечно, задача не в том, чтобы освободить от этих функций страховщиков и наделить ими Национальную медицинскую палату или ее подразделение в качестве общества взаимного страхования. И дело не в том, что только по причине непричастности к этому Национальной медицинской палаты оказался плох законопроект Минздрава. Просто любая подобная инициатива будет лишена жизнеспособности, пока ее задачей не станет удовлетворение интересов потребителей, пациентов-выгодоприобретателей.

Нормальная вредоносность медицины

Следует повторить (24): медицинской является деятельность, в отношении которой известно, что на 1000 (на 10 000, 100 000, 1 000 000) случаев заболевания, травмы, отравления, а также тех или иных медицинских вмешательств, манипуляций и пр. статистически достоверно приходится N случаев тех или иных осложнений – вплоть до смертельных исходов. Иными словами, наступление неблагоприятных исходов обладает случайностью и вероятностью у отдельного пациента, а в популяции это вполне стабильная величина, которую можно признать естественной при современном уровне развития медицины. Отсюда объективно интересам общества не противоречит естественный фон, изолиния нормальной вредоносности медицины. Люди против того, чтобы этот естественный фон не превышался за счет человеческого и техногенного фактора.

Ликвидировать нормальную вредоносность медицины ни страхование, ни что-либо другое не в состоянии – она будет снижаться по мере развития самой медицины. Страхование – лишь компенсационный механизм, один из многих. И, подобно иным таким механизмам, страхование может способствовать имущественной невыгодности для причинителя калечащей пациентов медицинской деятельности. Ведь, если разобраться, глубинная, истинная цель инициативы – не страхование, а достижение социальной справедливости.

Масштаб утрат в качестве жизни

Медицина должна, наконец, начать выполнять свое социальное назначение – служить нуждам людей и потребностям их здоровья. Следовательно, нужен механизм, не столько лишающий имущества причинителя, сколько восполняющий пострадавшим потери в качестве жизни.

И почему это обязательно – страхование?

Повторяющееся в заведомо известных пределах явление возникновения вреда при оказании медицинской помощи предполагает не только отсутствие его случайности и вероятности для популяции, но и неизбежность для статистически определенной группы индивидов. Проблема лишь в невозможности заблаговременной идентификации их личности.

Как различается от пациента к пациенту развитие самой патологии, так не одинаково и протекание – по величине, тяжести, значимости для личности и пр. – осложнений этой патологии или медицинского вмешательства по ее поводу. Цена потерь в качестве жизни вследствие этого – разная. Однако можно рассчитать – по нозологиям, по объему и тяжести перенесенных вмешательств и пр. – число групп пострадавших и цену потерь в качестве жизни в каждой. Иными словами, масштаб аудитории пострадавших вполне доступен исчислению.

С одной стороны, если учитывать возможное происхождение вреда вовсе не от медицинской деятельности, а от индивидуальной реакции организма самого пациента или от тяжести и масштаба собственно патологии, а в рамках медицинской деятельности – не только от «врачебной ошибки», но и от немедицинских причин (сопутствующего потребительского обслуживания, техногении, пороков информирования), то сведение возмещения (компенсации) к «врачебной ошибке» окажется мизерной частью целого. Однако, независимо от происхождения, результирующий вред сказывается потерями в качестве жизни одинаково. И такие последствия не возникли бы вне связи с приведшим к ним обращением за медицинской помощью (точнее, возникли бы другие).

С другой стороны, без оплаты – самим потребителем или любым третьим лицом в
его пользу, включая государство – оказывать медицинские услуги не будут, вне зависимости от исхода, т.е. от того, завершилась они успешно, безуспешно или даже фатально.

Отсюда - по аналогии: почему бы ориентироваться не на «врачебную ошибку», а на масштаб утрат в качестве жизни?

Тем самым уже не мелочное копание в размере утраченного (это на фоне-то той неопределенности медицинской услуги, которая подлежит оплате с педантичной точностью), а свидетельствующее об адекватности понимания причинителем масштаба потерь широкое их восполнение в далеко не широкой аудитории не позволит даже зародиться общественному недовольству. И менее всего для этих целей подходит страхование, включая даже взаимное страхование.

Речь может идти, во-первых, только о тех случайных пострадавших, которые попали в статистику закономерности причинения вреда.

Во-вторых, о восполнении утрат качества жизни без подмены других механизмов или другими механизмами, как и без дублирования ответственности с их помощью. Ничто не мешает использовать одновременно возможности личного страхования (от несчастного случая). Ничто также не препятствует пострадавшему обратиться в суд (по поводу возмещения вреда здоровью и компенсации морального вреда). Однако это – другие механизмы, в других процедурах и с другим назначением выплат.

В-третьих, о решении вопроса без пустых, непроизводительных и неосновательных потерь, излишних трансакционных издержек там, где их можно и нужно избежать ради повышения продуктивности выхода: выплаты не должны останавливать поступательное движение экономического механизма.

Фонд восполнения утрат качества жизни

Повторяемость издержек медицины не должна тормозить медицинскую деятельность. Любого рода дополнительные накладные расходы должны служить исключительно целям стабильности этой деятельности, а не ступенчатого прерывания ее на преодоление административных, да еще искусственных, нерыночных псевдостраховых и квазиобщественных барьеров.

Потому и необходима автономия самого явления восполнения утрат качества жизни пострадавших не от медицины, а при медицинском пособии, чтобы обращение в суд происходило бы на фоне гарантированной медицинским сообществом выплаты, которая, с одной стороны, не служила бы адептам потребительского экстремизма подтверждением вины субъекта медицинской деятельности, а с другой стороны, была бы точкой отсчета для суда в решении вопроса о начислении возмещения (компенсации) за причинение того или иного вреда сверх декларированной суммы такой выплаты. Иными словами, фонд служит целям восполнения утрат качества жизни пострадавших при медицинском пособии, а не страхового покрытия реализации рисков причинения «врачебной ошибки» или судебного возмещения (компенсации) физического и/или морального вреда, причиненного «врачебной ошибкой».

Ключевыми являются понятия:
- фонда возмещения и его функционирования;
- масштаба возмещения;
- порядка возмещения.

Механизм такафула не в страховой, а в инвестиционной части является наиболее подходящим для создания фонда восполнения утрат качества жизни пострадавших при медицинском пособии. Не требуется религиозного обоснования, чтобы создать инвестиционно-накопительный механизм коллективной ответственности субъектов медицинской деятельности. Такой механизм вовсе не обязательно субъектен (как в случае коммерческого страхования – страховщик, или взаимного страхования – общество взаимного страхования), но зато всегда объектен, т.е. основан на денежном фонде как по-разному обобществляемом имуществе.

Инвестиционно-накопительный механизм коллективной ответственности субъектов медицинской деятельности – одна из форм коллективного инвестирования. В настоящее время профильным законом (25) предусмотрены акционерный и паевой инвестиционные фонды.

Акционерный инвестиционный фонд - открытое акционерное общество, исключительным предметом деятельности которого является инвестирование имущества в ценные бумаги и иные объекты (п.1 ст.2). Имущество акционерного инвестиционного фонда подразделяется на имущество, предназначенное для инвестирования (инвестиционные резервы), и имущество, предназначенное для обеспечения деятельности органов управления и иных органов акционерного инвестиционного фонда, в соотношении, определенном уставом акционерного инвестиционного фонда. Инвестиционные резервы акционерного инвестиционного фонда (активы акционерного инвестиционного фонда), по общему правилу, должны быть переданы в доверительное управление управляющей компании (ст.3). Инвесторы-акционеры взамен утраты права собственности на вложения приобретают обязательственные права требования к фонду (акции).

Паевой инвестиционный фонд - обособленный имущественный комплекс, состоящий из имущества, переданного в доверительное управление управляющей компании учредителем (учредителями) доверительного управления с условием объединения этого имущества с имуществом иных учредителей доверительного управления, и из имущества, полученного в процессе такого управления, доля в праве собственности на которое удостоверяется ценной бумагой, выдаваемой управляющей компанией. Паевой инвестиционный фонд не является юридическим лицом (п.1 ст.10). Имущество, составляющее паевой инвестиционный фонд, обособляется от имущества управляющей компании этого фонда, имущества владельцев инвестиционных паев, имущества, составляющего иные паевые инвестиционные фонды, находящиеся в доверительном управлении этой управляющей компании, а также иного имущества, находящегося в доверительном управлении или по иным основаниям у указанной управляющей компании. Имущество, составляющее паевой инвестиционный фонд, учитывается управляющей компанией на отдельном балансе, и по нему ведется самостоятельный учет (п.1 ст.15). Инвесторы-совладельцы не меняют вещного права на обязательственные права требования, а вместо индивидуального права собственности приобретают долю в праве на сделанные вложения.

Различия между, прежде всего, в том, что акционерный фонд традиционно субъектен. Он представляет собой и юридическое лицо (открытое акционерное общество), и собственно имущественный фонд, активы которого должны быть переданы в доверительное управление управляющей компании. Субъектными являются практически все частные и публичные российские фонды – от внебюджетных (обязательного медицинского страхования и пр.) до благотворительных, собирающих средства на лечение за рубежом российских пациентов, к которым безразлично государственное здравоохранение.

Традиционно демонстративен в этом смысле вариант акционерного фонда, который тратит и на себя (на содержание управленческого аппарата), и на дело (на оплату управляющей компании стоимости доверительного управления активами).

Паевой инвестиционный фонд объектен: он тратится не на обслуживание фонда как субъекта, а только на оплату управляющей компании стоимости доверительного управления фондом.

Паевой инвестиционный фонд создается как совокупность денежных средств, не выбывающих из собственности инвесторов. И этот фонд-как-имущество не отождествлен с фондом-как-организацией. То есть фонд со своими долевыми сособственниками – сам по себе, а управляющая компания со своим имуществом – сама по себе.

Фонд восполнения утрат качества жизни пострадавших при медицинском пособии
мобилизуется в инвестиционно-накопительном механизме коллективной ответственности субъектов медицинской деятельности, выступающих в качестве социальных инвесторов, как обычный паевой инвестиционный фонд – он не нуждается ни в каких антуражных дополнениях и искусственных построениях. В идеале – переход социальных инвесторов к мобилизации только накапливаемых процентов, а не суммы основных вложений – к механизму, подобному эндаументу.

Он не зависит также ни от чьего субъективного усмотрения и одобрения. К использованию этого фонда не причастна бюрократия, не имеют отношения врачебные образования (хоть ассоциации, хоть медицинские общества, хоть Национальная медицинская палата).

Выводы

Использование фонда коллективной ответственности – дело тех, кто несет гражданскую ответственность за риск причинения вреда и для этого образует этот фонд, т.е. медицинских организаций. И для этих целей достаточно адаптировать законодательство о саморегулируемых организациях: создаваемый при них компенсационный фонд преобразовать в паевой инвестиционный фонд, возможно, особого рода – не только для преумножения, сколько для курации управляющими компаниями средств, предназначенных для целевого расходования – для восполнения утрат качества жизни пострадавших при медицинском пособии. Поскольку такие фонды рассчитаны на пополнение израсходованных средств, постольку участники – социальные инвесторы – сами пополняют в индивидуальной пропорции возникшую за год убыль.

Например, как компромисс Общества больниц и Омбуда пациентов по требованиям Европы в Латвии создан Фонд лечебных рисков, для компенсации которых его бюджет пополняется за счет взносов субъектов медицинской деятельности (26). Вполне возможно, из этого же фонда будут оплачиваться медицинские услуги, полную цену которых не могут оплатить многие пациенты.

А поскольку трансакционных издержек, создающих недовольство в обществе, по существу, финансовой недоступностью к правосудию, множество (27), постольку создание даже одноцелевого многоформатного фонда было оправданным; создание же подобных многоцелевых фондов просто решило бы вопрос с общественным недовольством.

Таким образом, без монументально-ненужных построений и поля для коррупции на основе предлагаемых Минздравом и Национальной медицинской палатой вариантов, оказывается, можно обойтись минимальными усилиями с максимально оправданными ожиданиями. Вместо механизма повышения трансакционных издержек предлагается механизм их сокращения с увеличением целевого выхода – повышение социальной защищенности пациентов.

Использованные источники

  1. Электронный ресурс: URL: http://www.rosminzdrav.ru/open/discuss/combating_corruption/19 (дата обращения 01.06.2013)
  2. Лозовский А.В., Тихомиров А.В. Правовые и этические аспекты калечащей медицины. //Сборник «Медицина и право». Материалы первой Всероссийской конференции. М., Институт «Открытое общество». Международная академия предпринимательства. 1999 (февраль), С.58-66.
  3. Иванов А.В., Тихомиров А.В. Страхование и медицинская деятельность //Главный врач: хозяйство и право. – 2009. – № 5. - С.32-40.
  4. Брыксина Н.В. Факторное возникновение страховых рисков при медицинских услугах: Автореф. дисс. ... канд. экон. наук. – Екатеринбург, 2006.
  5. Лицо, которое в силу закона или учредительных документов юридического лица выступает от его имени, должно действовать в интересах представляемого им юридического лица добросовестно и разумно (п.3 ст.53 ГК РФ).
  6. будучи вправе на возврат заплаченного в пользу пациента-выгодоприобретателя в пределах, предусмотренных законом
  7. например, Рябинина О.В. Организационно-правовые аспекты внедрения страхования гражданской ответственности за причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. - М.: 2008.
  8. Турбина К.Е. Общества взаимного страхования. – М.: Анкил, 1994; Ивашкин Е.И. Взаимное страхование: теория, потребность, проблемы организации и развития. - М., Российская экономическая академия, 2000 г. – 87 с.
  9. Ивашкин Е.И. Взаимное страхование в условиях реформирования экономики: Автореф. дисс. …  докт. эконом. наук. - Москва, 2000; Дадьков В.Н. Взаимное страхование в условиях страхового рынка Российской Федерации: Автореф. дисс. … канд. эконом. наук. - М.: 2002; Бартош В.М. Взаимное страхование по российскому праву: Автореф. дисс. … канд. юрид. наук. - М.: 2005; Дадьков В.Н.Формирование отраслевых систем взаимного страхования и перспективы их развития: Автореф. дисс. … докт. эконом. наук. - М.: 2007.
  10. Федеральный закон от 29 ноября 2007 г. N 286-ФЗ «О взаимном страховании»
  11. Пылов К.И. Комментарий к Закону РФ "О страховании". М.: Российский юридический издательский дом. 1995. С. 21.
  12. Гражданское право. Учебник. Часть 2. /Под ред. А.П. Сергеева, Ю.К. Толстого. - М.: Проспект, 1997. - С. 505 и след.
  13. Бартош В.М. О концепции проекта федерального закона о взаимном страховании // Законодательство. - 2005. - № 6. С.57-70; Юридический мир. - 2005. - № 6. – С.80-88.
  14. Шамраева И.Л. Общества  взаимного страхования (гражданско-правовой аспект): Автореф. дисс. … канд. юрид. наук. – М., 2009.
  15. Логвинова И.Л. Взаимное страхование как метод создания страховых продуктов в российской экономике: Автореф. дисс. … докт. эконом. наук. - М.: 2010.
  16. Бартош В.М. О концепции проекта федерального закона о взаимном страховании // Законодательство. - 2005. - № 6. С.57-70; Юридический мир. - 2005. - № 6. – С.80-88.
  17. там же
  18. Логвинова И.Л. Взаимное страхование как метод создания страховых продуктов в российской экономике: Автореф. дисс. … докт. эконом. наук. - М.: 2010.
  19. уполномочием государства является лицензия, а ответственность определяется характером и последствиями правонарушения – ни то, ни другое не заменяет имущественная принадлежность государству
  20. конкуренция возможна по однородности деятельности и ее продукта, а не по форме и имущественной принадлежности продуцента
  21. Такафул (с араб. – «предоставление взаимных гарантий») – это система страхования, в основе которой находится механизм распределения прибылей и убытков между участниками (страхователями) и оператором (страховщиком), соответствующий нормам шариата, опирающихся на Коран и Сунну, главные духовные книги ислама. Ключевым правилами («запретами») для такафула является: Gharam – неопределённость или спекуляция, майсир – игра, содержащая риск/пари, риба – ростовщичество (в исламе – это одалживание денег под процент, независимо от величины этого процента). Электронный ресурс: URL: http://ru.wikipedia.org/wiki/%D2%E0%EA%E0%F4%F3%EB (дата обращения 18.10.2013)
  22. например, Электронный ресурс: URL: www.kommersant.ru/doc/1272108 (дата обращения 18.10.2013)
  23. Электронный ресурс: URL: http://www.asn-news.ru/news/43311 (дата обращения 18.10.2013)
  24. Тихомиров А.В. Страхование и медицинский деликт (комментарий к комментарий к законопроекту “Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» - 2) // Главный врач: хозяйство и право. – 2013. – № 5. – С.7-14.
  25. Федеральный закон от 29 ноября 2001 г. N 156-ФЗ "Об инвестиционных фондах"
  26. Электронный ресурс: URL: http://www.regnum.ru/news/medicine/1715255.html (дата обращения 18.10.2013)
  27. Тихомиров А.В. Экономика права в здравоохранении: проблемы судебного правоприменения //Главный врач: хозяйство и право. – 2011. – № 5. – С.35-39

Источник. Главный врач: хозяйство и право. -2013.-№6.-С.31-39. Публикации Алексея Тихомирова

Комментарии: