Существующие проблемы в системе ОМС и предлагаемые решения

Петр Костюк
Действующее законодательство и система ОМС с позиции Минздрава и медицинской организации. По материалам доклада на II-й практической конференции по проблемам ОМС «Существующие проблемы и предлагаемое решение вопроса». г. Москва, 3 декабря 2015 года.
16.02.2016
1110

Основные понятия, и термины, используемые в настоящем докладе:

ОМС – Обязательное медицинское страхование;
МО – медицинская организация, в данном докладе речь идет исключительно о частных медицинских организациях;
ФФОМС – Федеральный фонд Обязательного медицинского страхования;
ТФОМС МО, – Территориальный фонд Обязательного медицинского страхования Московской области;
СМО – Страховая медицинская организация;
Клиника - ООО «Клиника Новая Медицина»;
НПА – Нормативно правовой акт.

Содержание

Действующее ОМС и закон
Равенство и паритетность участников ОМС по закону и в реальности
Требования норм законодательства и деятельность системы ОМС в реальности
Предлагаемые решения проблем: предложение по внесению изменений и дополнений в законодательство об ОМС и другие законодательные и нормативно правовые акты в сфере охраны здоровья

Действующее ОМС и закон

Действующая в настоящее время система ОМС в стране, не является, по моему мнению, в чистом виде ни страховой, ни бюджетной. Поясню, что я имею в виду, ст. 41 Конституции РФ, в ее системной связи со ст. 7, означают что государство обязано оказать медицинской помощи гражданину бесплатно и в полном объеме, то есть до выздоровления. Внедряя систему ОМС в РФ в ее нынешнем виде государство лишь усугубило ситуацию в здравоохранении, поскольку страховая медицина основывается на риске возникновения страхового случая, а то, что мы имеем сегодня, это скорее планово-бюджетное, частно-государственное партнерство, поскольку, взносы являются обязательными.

Планово-бюджетная потому, что количество больных, и даже заболевания спускаются МО в виде плана-задания, где указаны болезнь, порядок и способ лечения, все по норме и стандарту и даже объем лечения больного расписаны вплоть до дробных частей, остается только фамилию больного указывать. Тогда как страховой случай основывается на вероятности, заболевания застрахованного лица и его обращении за медицинской помощью. Все остальное, и ФЗ-323, и ФЗ-326, не более чем бутафория, поскольку изданы под чиновника и для чиновника.

Утверждая Базовую программу ОМС, являющуюся составной частью Программы госгарантий «бесплатного» оказания медицинской помощи тем самым государство отдало здоровье нации на откуп чиновникам. Поскольку нет ни ничего бесплатного, ни медицинской помощи, поскольку те лимитировано-дозированные, установленные чиновником по его, стандартам, нормативам и объемам манипуляции с больным не предполагает излечения больного, они рассчитаны на контролируемое освоение бюджетов. Обобщение всех под одну гребенку, исходя из формального названия заболевания, не есть лечение, это издевательство, врач и только врач имеет право диагноза и соответствующего лечения, у нас же и диагноз и лечение все назначает чиновник. При этом чиновник наделен правом проверки качества оказанной «медицинской помощи», то есть результатом им же установленных дозировано-лимитированных манипуляций. И ответственность за это несет не чиновник, а ЛПУ или правда, что реже - врач.

Равенство и паритетность участников ОМС по закону и в реальности

Действующая система ответственности субъектов ОМС является непропорциональной и противоречит Конституции и ГК России в части обязательств, поскольку, кроме непропорционального и незаконного произвольно и без решения суда, наложения штрафных санкций на МО, тем самым, наказываются застрахованные лица, пациенты данной МО или имеющие намерение обратиться к ней за медицинской помощью и которым в ней отказывается по причине урезания объемов и изъятия денег у ЛПУ в виде штрафов.

В то же время ответственность СМО ограничена пеней 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, ну а ТФОМСы, действующие, несмотря на отсутствие ФЗ «О государственных социальных фондах», а также без лицензий на страховую и медицинскую деятельность, что является незаконной деятельностью, вообще не несут никакой ответственности. Тогда как частью 1 статьи 19 Конституции России, закреплено что все равны перед законом и судом. Следуя требованию данной нормы, ответственность СМО и ТФОМС перед МО должна быть пропорциональной и адекватной. Не говоря уже о том, что проверки и экспертизы проводятся лицами, не имеющими на то лицензий, а иногда и профессиональных знаний.

На примере сложившихся отношений между ООО «Клиника Новая Медицина», (г. Орехово-Зуево), далее, как Клиника и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области, далее, как ТФОМС МО, хочу изложить, как вследствие произвольного толкования и применения норм законодательства ТФОМС МО, ситуация с доступностью бесплатной медицины в Московской области еще больше усугубляется.

Согласно статей 12 и 13 ФЗ-326 ФФОМС и ТФОМС, являются страховщиками. Пункт 2 статьи 4.1. Закона N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее, как Закон № 4015-1) в его взаимосвязи со ст. ст. 6 и 32 данного Закона и ст. 6 ФЗ-165 обязывает Страховщиков, получить лицензию на конкретный вид страховой деятельности. Следовательно, и ФФОМС, и ТФОМСы, исполняя функции Страховщика, поскольку в законах прямо не указано, что они не подлежат лицензированию в качестве страховщика, обязаны получить лицензию на данный вид деятельности, более того, исходя из духа закона так же и лицензию на медицинскую деятельность. Но, несмотря на требования закона, работают без лицензии, при этом издают акты обязательные для исполнения участниками ОМС.

Как видно из норм ФЗ-326 ни в одной из них не указано, что Территориальный фонд уполномочен на установление МО объемов и профилей оказания медицинской помощи или их урезания. Нет этого и в других законах, включая Закон Московской области от 13 ноября 2014 года N 1452014-ОЗ «О бюджете ТФОМС МО на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов.

В соответствии с нормой п. 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы ОМС (далее, как Положение), Приложения № 1, Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. N 158н, (далее, как Приказ-158н), правом «обладает» Комиссия, созданная на основании нормы части 9 статьи 36 ФЗ-326. Согласно п. 3 Положения в состав Комиссии на паритетных началах входят, кроме прочего, и представители медицинских организаций. В то же время, ТФОМС МО, руководствуясь только ему известными нормами несмотря на указание ООО «Клиника Новая Медицина» в своем заявлении о внесении в реестр МО оказывающих медицинскую помощь по ОМС и о готовности работать в системе ОМС начиная со второго квартала 2015 г. объемы ей были установлены с 1 квартала, то есть из расчета, что Клиника не выполнит установленные ей на 1 квартал объемы и план-задание, что впоследствии и случилось. И как следствие, изначально установленные Клинике объемы были урезаны вначале на более чем 60, а потом и более чем 80%. В итоге стало невозможным оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС застрахованным лицам, жителям территории на которой находится Клиника и которые обращаются в Клинику. В связи с чем Клиника обратилась в ТФОМС МО с заявлением о необходимости восстановления объемов в первоначальном виде, поскольку вынуждена отказывать гражданам в бесплатном лечении в рамках ОМС и приложила к своему заявлению коллективную жалобу граждан на имя Президента России о имеющем место нарушении их прав на бесплатное лечение, выбор МО и врача. Данное заявление Клиники руководством ТФОМС МО банально проигнорировано, а Клинике рекомендовано сформировать территориальный участок прикрепленного населения, тогда как сам механизм прикрепленного населения противоречит нормам Конституции и Закона о свободе передвижения граждан в РФ.

Считаю, что как прикрепленное население, так и подушевое финансирование, являет собой завуалированную форму дискриминации МО, создает предпосылки к коррупции, поскольку не все граждане живут по адресу регистрации и даже те, кто живет, не все и не ежемесячно обращаются в ЛПУ за медицинской помощью, вследствие чего возникает вопрос: как и каким образом ЛПУ отчитываются по тем средствам, что получены за прикрепленное население, которое в отчетном периоде времени не обращалось за медицинской помощью? И если налагаемые без суда и следствия на МО финансовые санкции в виде пени и штрафов обосновываются правонарушением со стороны МО, то уменьшение объемов оказания медицинской помощи законом не обосновано, и это уже прямое нарушение ТФОМСом прав МО на осуществление свое профессиональной деятельности в соответствии с имеющейся лицензией, а также незаконное воспрепятствование застрахованным лицам в реализации ими своего права на выбор МО и врача.

На вопрос Клиники: «Почему в комиссии нет представителя Клиники?», нам был ответ: «Заявляйтесь». Но в законе нет требования заявляться, в нем указано, что участники входят на паритетных началах, следовательно, представитель МО вносится в состав комиссии автоматически. Более того, оперативная корректировка объемов, распределенных между СМО и между МО, - это «Право» Комиссии, закрепленное в соответствии с пунктами 5 и 8 Положения. Согласно Раздела 1. Положения, - Планирование объемов медицинской помощи, - порядок и правила планирования годовых согласованных объемов медицинской помощи, ее распределение между МО, - должны осуществляться в соответствии с абзацами 5 – 31 Положения. Более того, норма абзаца 30 гласит что: «Положительная разница между плановой и фактической стоимостью медицинской помощи нарастающим итогом может использоваться при корректировке плановой стоимости Протокола ТМП для последующих периодов без изменения Плана-задания и Протокола стоимости». Кроме того, корректировка объемов медицинской помощи и ее финансирования производится Комиссией с участием представителя МО на основании анализа деятельности МО по итогам работы за 1 год, 3 года и 5 лет (абзацы 21 -22 Положения), - из чего следует, что перераспределение годовых согласованных объемов медицинской помощи и ее финансирования на основании деятельности МО по итогам работы за 1, 2 или 3 кварталы текущего года без заявки и без согласования с медицинской организацией не допустимы, а корректировки, основанные на Заявке МО, производятся по правилам абзаца 16 Положения без изменения структуры Плана-задания (т.е. без изменения перечня условий оказания медицинской помощи и профилей). Данное перераспределение объемов является законным лишь при обстоятельствах, указанных в ч. 10 ст. 39 ФЗ-326 и при условии согласия сторон, корректировка объемов которым производится с обязательным внесением изменений и дополнений в действующие Договора, во всех иных случаях применения Комиссией данного права является незаконным. Изменение Договора органом, не являющимся Стороной Договора (кроме суда) должно расцениваться как прямое незаконное воспрепятствование осуществления профессиональной деятельности, создающее угрозу жизни и здоровью неопределенного круга лиц, поскольку лишает МО права осуществлять свою профессиональную деятельность на основании лицензии. Право отзыва или аннулирования лицензии, имеет только орган, выдавший ее и только при соблюдении всей процедуры по отзыву или аннулированию лицензии.

Ввиду чего данные действия Комиссии и ТФОМС нужно расценивать как незаконные действия лица, с использованием своего служебного положения, направленные на:

  • Воспрепятствование законной предпринимательской или иной деятельности;
  • Воспрепятствование профессиональной деятельности основанной на лицензии;
  • Незаконное ограничение прав граждан на выбор МО и врача;
  • Незаконное ограничение прав граждан на получение гарантированной Конституцией, бесплатной, в том числе и ВМП;
  • Ограничение конкуренции;
  • Злоупотребление должностными полномочиями.

А поскольку реализация прав граждан на гарантированную Конституцией бесплатную, в том числе и ВМП никоим образом не может повлиять на основы конституционного строя, нравственность, здоровье, права и законные интересы других лиц, обеспечение обороны страны и безопасности государства, то, следовательно, данное право не подлежит ограничению ни при каких обстоятельствах (ч.3, ст.55 Конституции РФ).

Требования норм законодательства и деятельность системы ОМС в реальности

Исходя из изложенного, а также нормы части 3 статьи 6 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», гласящей, что посредническая деятельность в системе обязательного социального страхования не допускается, считаю, что участие СМО в правоотношениях между МО и застрахованным лицом, нецелесообразно и приводит лишь к необоснованным затратам. Считаю, что логичнее обязать ФФОМС и, соответственно ТФОМСы и их территориальные структуры получить согласно закона необходимые лицензии на оказание Страховой Медицинской помощи, сделать их полноценными Страховщиками по ОМС с правом страхования и выдачи полисов. Вывести ТФОМСы из-под региональных органов власти и преобразовать их в региональные филиалы ФФОМС. Данная конструкция, во-первых, установит законность действия ФФОМС и ТФОМСов и их территориальных структур, во-вторых, даст экономию средств, которые сегодня тратятся на содержание структур СМО. МО, как ключевой субъект, оказывающий застрахованному лицу медицинскую помощь согласно действующего законодательства России должна участвовать на паритетных началах не только в Комиссии при территориальном фонде, но и в управляющих структурах и органах системы ОМС в целом. Отношения МО и Страховщика должны базироваться и основываться на нормах Конституции и ГК РФ, поскольку имеет место возмездное оказание услуг.

Проверки МО, должны осуществляться в соответствии с нормами о межведомственном взаимодействии и нормам Федерального закона Российской Федерации от 26 декабря 2008 г. N 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля». Необходимо устранить существующую дискриминацию по отношении к частным МО внесением изменений в нормы действующего законодательства, исключив нормы о подушевом финансировании. В ОМС должен работать принцип одноканального финансирования, устанавливающего источник финансирования единым для всех участников системы, - деньги должны идти за пациентом, и только когда он обратился и куда он обратился, а не как сейчас, пациент идет за деньгами. Не должен чиновник иметь полномочий решать кому когда и сколько выделять денег, оплата должна идти МО за оказанную помощь, а в случаи авансирования, на основании лицензии и заявленных объемов. И последнее, вопрос к власти, почему государство, свои обязательства по строительству, содержанию, модернизации государственных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, государственных учреждений, реализующих мероприятия, в том числе, по проектированию, строительству и вводу в эксплуатацию перинатальных центров и прочих программ, изложенные в ст. 50 ФЗ-326 осуществляются за счет средств ОМС?

Пользуясь случаем хочу выразить и, надеюсь, что участники конференции поддержат меня в этом, искреннюю благодарность ФАС и лично руководителю за государственную позицию в данном вопросе, и прошу лично Игоря Юрьевича Артемьева, адресованное Минздраву Предложение ФАС России по развитию конкуренции на рынках медицинских услуг на 2015-2016 годы дополнить нашим Приложением и оформить в качестве законодательной инициативы ФАС РФ.

Приложением к докладу, является дополнение к Предложению Федеральной Антимонопольной Службы России по развитию конкуренции на рынках медицинских услуг на 2015-2016 годы, адресованное Минздраву России, изложенное консультантом ООО «Клиника Новая Медицина», Костюк Петром Ивановичем.

Предлагаемые решения проблем: предложение по внесению изменений и дополнений в законодательство об ОМС и другие законодательные и нормативно правовые акты в сфере охраны здоровья

С целью совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании и других законодательных и нормативно правовые актов в сфере охраны здоровья, устранения разночтений в нормах, дающих возможность произвольного их толкования и право применения, а также устранение дискриминации медицинских организаций по объемам и тарифам оказываемой медицинской помощи и приведения в целом указанных норм в соответствие нормам Конституции РФ и Международных актов в области охраны здоровья, предлагаю внести следующие изменения и дополнения.

  1. Внести в часть 10 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее, как ФЗ-326 или законодательство об ОМС) изменения в положения, регламентирующие деятельность региональных комиссий, исключив процедуру определения объема предоставления медицинской помощи и право на урезание лимитом по ней, установив, что объем помощи устанавливается на основании заявки медицинской организации в соответствии с имеющимися у нее лицензиями.
  2. В нормы Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, Приложения № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н, внести изменения в нормы регламентирующие порядок установления и корректировки объемов, установив право Комиссии на согласование и утверждение объемов на основании поданной медицинской организацией заявки в соответствии с имеющейся у нее лицензией.
  3. Закрепить право Комиссии осуществлять корректировку объемов не более 1 раза в год, в конце отчетного года, большинством голосов присутствующих, не менее чем от 2/3 членов комиссии
  4. Корректировка объемов должна основываться на основании заявления медицинской организации. В том случае если, медицинская организация, не выполнила утвержденные ей на основании ее заявки объемы, невыполненные объемы, не сокращаются, а включаются в объемы на будущий год.
  5. Оперативная корректировка допускается только в случаях приостановки и/или отзыве и аннулировании лицензии.
  6. Внесение в законодательство об ОМС изменений, определяющих правовой статус комиссий, включая положения об обязательном участии в деятельности комиссий представителей государственных и негосударственных медицинских организаций на паритетных началах, включая представителей медицинских организаций, подавших заявки на внесение в реестр участников ОМС, а также требование об обязательном, утверждении решений комиссии органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным в сфере здравоохранения.
  7. Внести изменения в ч.2 и ч.4 ст. 21 ФЗ-323, исключив из текста правило одного раза выбора врача и/или медицинской организации.
  8. Внести соответствующие изменения в статьи 15, 16 ,81, 86 ФЗ-323 и статьи 6, 8, 13, 14, 34 ФЗ-326, изменив организационно-правовую форму ТФОМСов, сделав их филиалами ФФОМС, исключив из функций ТФОМСов и СМО право проверки и контроля медицинских организаций, закрепив эти права исключительно за Росздравнадзором.
  9. Исключить право органов региональной власти, любого контроля медицинских организаций.
  10. Внести в Закон об ОМС изменение, устанавливающее порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи, которые не должны быть ниже реальной себестоимости медицинской помощи, включающей в том числе требования части 3 статьи 35 ФЗ-326 об учете коэффициента удорожания, компонентов медицинской помощи и в соответствии с нормой части 7 статьи 35 ФЗ-326.
  11. Внесение изменений в законодательство, исключающих требование о целевом использовании средств ОМС для частных медицинских организаций и законодательное закрепление права частных медицинских организаций, на распределение средств по статьям расходов по факту их расходования в соответствии с нормой части 7 статьи 35 ФЗ-326.
  12. В п. 5 ч.2 ст. 20 ФЗ-326 внести изменение и заменить слова: - «полученные за оказанную медицинскую помощь», словами: «полученные на оказание медицинской помощи».
  13. Дополнить ч. 9 ст. 39 ФЗ-326 после слов: «соответствующего требования», которыми заканчивается текст Пункта, дополнить предложением следующего содержания: «Санкции, предусмотренные настоящим Пунктом, не распространяются на денежные средства, перечисленные медицинской организации за уже оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам.»
  14. Дополнить ФЗ-326 нормой, устанавливающей обязательное для организаций любой организационно-правовой формы, являющихся Страховщиками или исполняющих функции страховщика в соответствии с толкованием данным статьей 2 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-I "Об организации страхового дела в Российской Федерации", (далее, как Закон РФ № 4015-I), получение лицензий в соответствии с требованием пункта 2 статьи 4.1. Закон РФ № 4015-I. На страховую деятельность, и в соответствии с пунктом 46 статьи 12 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензий на медицинскую деятельность.

Комментарии: